m_d_n (m_d_n) wrote in rabota_psy,
m_d_n
m_d_n
rabota_psy

Category:

"Это уже наш труд, супервизорский..."

© О.В. Бермант-Полякова, 2009

Из беседы на Одноклассниках:

А.В. Добрый день. Девушка 33 года, в 30 лечилась от анoрексии. Ко мне за помощью обратились ее родители. Сейчас налицо нарастание бредовой симптоматики, понять ест ли она что либо не возможно. Личных контактов избегает. Последний месяц контакты с родителями становятся все реже. Родители готовы принудительно госпитализировать, но во всех клиниках им объясняют, что это не возможно. Что делать?

О.В. Сразу объясняйте, в каком сеттинге работаете. Без сотрудничества с коллегами психолог становится жертвой фантазий всемогущества. Бессильны или нет, есть мировой опыт, - как получить доступ, сначала к пациенту, потом к его аффекту, и если повезёт, к семье в целом. Анорексия нервоза это сложное расстройство, важно знать, "на какой почве", это калька с иврита, оно развивается, и помнить, что в огромном числе случаев мортидо работает сильнее, чем либидо, и исход заболевания летальный.

А.В. Я не работаю по специальности, практически. Специальность - нейропсихолог. Иногда консультирую... Это подруга жены, ее родители звонили ей, искали мою преподавательницу, к которой я их дочь несколько лет назад отправлял, и которая, увидя клинику, работать отказалась. А девочка расказывает родителям, что занимается с ней. В результате я консультирую родителей. На общественных началах. И еще. Она отказывается от любых встреч. Иногда разговаривает со мной по телефону. Иногда пишет письма моей супруге. Но там читать совсем нечего...

О.В. Разговор можно повести в разных руслах:
что делать, когда родители ищут помощи для взрослого члена семьи,
что делать, когда пациент уклоняется от лечения и вы знаете о его лжи,
что делать, если на приёме страдающий анорексией нервоза,
что делать, если вы не работали с тяжёлыми пациентами, а он настаивает на том, чтобы вы стали частью терапевтического воздействияВидите ли, каждая семья, где есть больной анорексией - это целый мир. Если начинать рассказывать, то спецкурс читать, а хочется дать практическую основу, ориентацию для психологов, которые действительно не работали в психиатрическом госпитале и не видели бредовых расстройств. Это пугает, это переполняет психолога смешанными чувствами, где испуг - один из ведущих аффектов, и мне проще спросить, - и вас, и тех, кто читает разговор он-лайн, чем я могла бы быть полезной в ближайшие два часа.

А.В. Ольга Викторовна, попробую сформулировать вопрос так: Что делать если больной уклоняется от лечения и любой "опасности воздействия" на нее? Она уверена, что после лечения (3 года назад) "ее мозг раскрыт" и "ее могут зомбировать".

М.М. Ольга Викторовна и О.К., есть ли в Израиле определенная программа работы с такими пациентами, существует ли определенный алгоритм действий, предшествующих недобровольной госпитализации и критерии по которым это все-таки возможно сделать? У нас вся недоброволка только через суд в течение 48 часов после того как в приемном покое заводят историю болезни.

О.К. Если человек в психозе и есть опасность для себя либо окружения, больной может быть госпитализирован немедленно и без его согласия. Для этого нужно распоряжение окружного психиатра. У больного есть право воспротивиться в письменном виде. У заведующего психиатрическим отделением, в котором госпитализирован этот больной есть 48 часов ,чтобы решить оправданна госпитализация или нет и поступить в соответствии со своим решением - т.е. выписать или нет. Анорексия, как правило, не попадает в категорию немедленной опасности для жизни. Поэтому невозможна принудительная госпитализация более, чем на 48 часов.

О.В. Как раньше анорексию называли, читательская аудитория в курсе? Одержимостью это называлось, и часть одержимых находила реализацию в религиозных практиках укрощения плоти постами и в других, социально приемлемых по нормам тогдашнего общества, практиках самобичевания, ношения вериг и др. Анорексия это одно имя для многоликого расстройства, достаточно сказать, что существует точка зрения, которая видит в суициде три способа самоубийства:
убить себя самому (стреляет в себя)
быть убитым (ночью идёт по обочине, чтобы быть сбитым машиной, заплывает далеко, чтобы не хватило сил доплыть обратно)
не жить (это иногда расстройства питания)
Совершенно чётко можно видеть, как расстройства питания сопровождают большую психиатрию, расстройства шизофренического спектра, психозы, и уровень функционирования таких пациентов очень низок. Они не работают, не имеют семьи, детей, дружб. И существует группа пациенток, страдающих расстройствами питания, которые функционируют на высоком уровне: учатся в университетах, работают на полную ставку, имеют семью. Психиатр должен наблюдать и тех и других!
При анорексии первый врач часто - гинеколог, потому что прекращаются месячные, едва вес спускается ниже 43 кг. Это очень сложный менеджмент, и вы имеете право спросить родителей, которые ищут психолога для дочки, сидящей на диете - какой у ней индекс массы тела? Это вес в кг, поделенный на рост в квардрате. Раньше нижняя граница нормы была 19, потом спустилась до 18, потом опустили до 17,5. Социальный заказ.
Категория Расстройств питания eating disorders появилась в диагностических руководствах всего несколько десятилетий назад, до этого полагалась частью патологии восприятия и мышления, они же видят себя в зеркале толстыми, галлюцинируют и уверены, что жир рушит им всю жизнь, бредят. Исследователи соотносят развитие диетологии, клинической диетологии, появления профессиональных журналов по клинической диетологии и факультетов вузов, где обучают на диетолога и клинического диетолога - на наших глазах родилась индустрия, которая нормализует то, что полвека назад считалось душевным нездоровьем. Подсчёт калорий и т.п.
Анорексия - патология тайны, еду прячут в рукава, тайком выкидывают, чтобы никто не догадался, что морят себя голодом (будем называть вещи своими именами). В итоге организм начинает пожирать сам себя и один из признаков - характерный запах, ацетоновый такой, врачи лучше вам расскажут про печень и процессы, которые происходят. Однако если дело дошло до выпадения волос и запаха, то врач не завтра, а сегодня, сейчас должен увидеть пациентку.
Они и вам на приёме - часто родителям удаётся уговорить и привести на приём к психологу - будут лгать. Уговаривает ли себя алкоголик, что он не алкоголик, или уговаривает себя девушка, которая не ест то и не ест это, питается строго по рассчитанным калориям и истязает себя многочасовыми занятиями спортом, в лучшем случае недоедая, - они одного поля ягоды. Все алкоголики бросают пить, только некоторым это удаётся при жизни. С анорексией то же самое.
Раньше у психологов не было адекватного диагностического инструмента, чтобы определить дефект и правильно определить психотерапевтическую мишень.
Сейчас благодаря шкале Нарциссизм в опроснике ISTA вы можете чётко видеть, на чём "сидит" анорексия, на какой проблеме в Я-структуре.
С психодинамической точки зрения (одна из возможных), анорексия это проблема в установлении отношений с другими людьми, вместо Я-Другой формируются отношения Я- Тело. Его наказывают, балуют, с ним вступают в диалоги, его уговаривают не болеть и т.д. И окружающие для такого пациента только Тела. Алекситимия очень часто сопровождает клиническую картину, это идея Кристала, он определил алекситимию как неспособность назвать переживания чувствами, глухоту к собственным чувствам и чувствам других. Помочь можно только семье. Все попытки индивидуального лечения малоуспешны, поскольку есть потребность, болезненная, обманывать окружающих. И патологическое злорадство "умру назло", как ни кажется нам это диким. Я спрашиваю обычно, когда существует нужный уровень доверия, почему по мнению пациентки их род выморочный и должен исчезнуть с лица земли? И каждая знает ответ. Там система целая садистская есть по отношению к родителям, а порой и система садизма по отношению к свой душе, к самой себе вдобавок. Двойная удавка.
До ИСТА приходилось полагаться на интуицию, определяя, на какой именно струне играет саморазрушительное поведение. Благодаря современной психоаналитической психодиагностике чёрто разделяются
конструктивный
деструктивный
дефицитарный
модус нарциссизма. Первые неизлечимы, у них Я выстроено вокруг совершенного тела и перфекционизма, и обычно мать тоже сидит на диетах и с молодости практикует те же самоистязательные практики. Если хорошо поищем, то найдем нейропсихологическую основу и для трансовых состояний, и для фрагментарного мышления, которое интегрирует dieting, мысли и занятия, сосредоточенные на диетах. Лучше бы на профессии интегрировали, ей Богу. 
Вторые ведут войну, кто кого госпитализирует. Она заморила себя голодом что упала в обморок - они её в больницу. Врачи и родители насильно откормили и выписали - она за три недели всё согнала и по новой. Садо-мазохистские отношения.
Третьи - дефицитарные - подражают кумиру, Я-структуру можно в долгосрочной терапии попробовать обогатить другими паттернами совладания. Зависит от уровня эмоциональной зрелости, если расстройство личности в основе - напрасный труд
Булимия - когда сначала позволяют себе всё, откармливают, а потом инициируют рвоту - это интериоризированная садо-мазохистская схема.
Спонтанное исцеление зафиксировано в литературе. Практически все случаи связаны с переездом и влюблённостью, которая завершилась созданием супружеских отношений с партнёром тёплого, эмпатически откликающегося типа. Такая "достаточно хорошая мать" в мужьях, по психологическому профилю.

Диагнозы - это концептуализации. Сейчас найду статью об этом, процитирую, авторы приходят к выводу что психиатры диагностируют не то, что пишут.

Int J Eat Disord. 2009 Feb 26. [Epub ahead of print]
Five-year prospective study of personality disorders in adults with longstanding eating disorders.
Vrabel KR, Rø O, Martinsen EW, Hoffart A, Rosenvinge JH.
Modum Bad, Research Institute, Vikersund, Norway.

OBJECTIVE:: To (1) report the occurrence of personality disorders (PDs) in adults with eating disorders (EDs) during inpatient treatment, and at 1-, 2-, and 5-year follow-up, (2) compare the changes of PDs in anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN), and eating disorder not otherwise specified (EDNOS), and (3) investigate if recovered patients had lower frequency of PDs.
RESULTS:: During inpatient treatment, 58 patients (78%) had one or more PDs and this was reduced to 32 (43%) at 5-year follow-up. Dimensional PD scores changed significantly over time in both AN, BN, and EDNOS, but no significant differences emerged among the ED groups. Recovered patients had lower frequency of PDs (p < 0.01).

Перевод на русский:
Исследователи взяли группу пациентов, которые лечились в стационаре, и измеряли через год, два и пять лет
Сравнивались группы пациентов с анорексией, булимией и и так называемые "неопределённое расстройства питания", и интересовал их вопрос, сколько пациентов и каких выздоровели. Результаты удивили только учёных, клиницисты и так это знают: Во время лечения в стационаре 58 patients (78%) имели одно или несколько расстройств личности и их числоуменьшилось до 32 (43%) за пять лет. Не было различий, с каким именно диагнозом, по крайней мере на значимом уровне. ВЫЗДОРОВЕВШИЕ ПАЦИЕНТЫ имели низкую частоту встречаемости расстройств личности (p < 0.01). Слава тетереву, что ноги мохнаты, я это называю. Хорошо есть на какую статью в курсовой работе студенту сослаться, промерили, отчитались. Мне больше нравится вот эта работа, в некотором роде "бомба" . Она подвергает сомнению критерии диагностики, а значит, и всю предыдущую статистику. Заметьте, это АМЕРИКАНСКАЯ статья с критикой АМЕРИКАНСКОЙ диагностической системы DSM, не европейская, и имеет прямое отношение к пациентам без госпитализаций:

J Clin Psychiatry. 2008 Mar;69(3):381-4.
Problems applying the DSM-IV eating disorders diagnostic criteria in a general psychiatric outpatient practice.
Zimmerman M, Francione-Witt C, Chelminski I, Young D, Tortolani C.
Department of Psychiatry and Human Behavior, Brown University School of Medicine, Rhode Island Hospital, Providence, RI, USA. mzimmerman@lifespan.org
METHOD: Two thousand five hundred psychiatric outpatients were interviewed with the Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) upon presentation for treatment. The findings presented in this report were derived from patients interviewed from December 1995 to August 2006.

Метод: Две тысячи пятьсот психиатрических пациенток, которые лечились АМБУЛАТОРНО, были проинтервьюированы с помощью Структурированного клинического интервью. Работа велась с декабря 1995 по август 2006. То есть данные уже за наш век, обращаю ваше внимание. А то приходится читать в статьях российских ссылки на статьи 1950-х и 1960-х годов, как будто ничего новее не публиковали.
RESULTS: Thirteen percent (N = 330) of the patients were diagnosed with a lifetime history of an eating disorder, 307 of whom received 1 diagnosis and 23 of whom were diagnosed with 2 disorders. Almost half (N = 164) of the disorders were present at the time of presentation, approximately one sixth (N = 60) were considered to be in partial remission, and slightly more than one third (N = 129) were past diagnoses. When binge-eating disorder was combined with the other forms of eating disorder NOS, as it is in DSM-IV, 90.2% (148/164) of the patients with a current eating disorder were diagnosed with eating disorder NOS.
CONCLUSIONS: The preponderance of eating-disordered patients in a general psychiatric setting were diagnosed with eating disorder NOS. This finding suggests that there is a problem with the clinical applicability of the diagnostic criteria in the DSM-IV eating disorder category.
Результаты: Тридцать процентов ( в абсолютных числах N = 330 пациентов) страдали расстройствами питания, 307 получили 1 диагноз и 23 получили 2 диагноза. Хотя половина (N = 164) страдали на момент интервью, примерно шестая часть (N = 60) находилась в ремиссии, и больше трети имели диагноз в прошлом (N = 129). Когда расстройство компульсивного переедания сочеталось с другими формами расстройств питания, как они описаны в DSM-IV, 90.2% (148/164) было диагностировано "неопределённое" нарушение.
Выводы: Подавляющее большинство пациентов получили диагноз "неопределённое нарушение" NOS. Это ставит проблему диагностическихкритериев в DSM-IV для данной категории расстройств. Не академически говоря, "что-то там не так с питанием" у пациентки, вот и все критерии диагностики. Придуманные категории не позволяют дифференцировать одну группу от другой. Для тех, кто не в теме, DSM американское изобретение, ISTA немецкое. Первая диагностирует по симптомам поведения, внешним, вторая по особенностям внутреннего мира. 

О.К. У меня есть личный опыт работы с такими пациентками. И должна вам сказать, что работать с ними крайне тяжело. Как справедливо и точно отметила Ольга ранее, аноректички не способны не лгать, а в подобном измерении невозможно построить альянс, невозможно стоить дом на зыбком песке. Интересовалась подобным вопросом у коллег - психиатров и психологов. Некоторые психиатры склонны считать анорексию одной из форм шизофрении - нарушено восприятие реальности и наличествуют стойкие бредовые мысли+ нарушена идентификация. И я близка к подобному пониманию проблемы. А значит необходимо серьёзное лекарственное лечение и тактика, уместная при лечении шизофрении. С семьями этих больных также тяжело работать - они находятся в страшном напряжении, под дамокловым мечом всечасно. Кто может выдержать медленное жестокое самоубийство растянутое на годы родного человека? Никто.

О.В. Я могу сказать вам, что в Живом Журнале есть сообщество пациенток, больных анорексией. Я обратилась к ним и они ответили на ISTA, тридцать пять человек выборка. Часть писали ещё рассказы по ТАТ. ISTA диагностирует быстрее и точнее. В благодарность я перепечатала у них в сообществе разговор с девушкой, пришлось консультировать однажды он-лайн в сообществе "Сами себе психологи", она спрашивала "Возможно ли выздоровление от этой дряни", вот этот материал полностью: http://community.livejournal.com/anorexia_ru/228214.html

Часть сексуальной травмы, - особенно если изнасилование в оральной форме, - тоже придёт под маской расстройства питания.
Анаклитическая депрессия, психогенная утрата аппетита, тоже легко дифференцируется, они равнодушны к подсчёту калорий.
Невротические варианты, когда изменяет мужу и любовник отказал в близости, потому что завтра быть с женой, "восстанавливает справедливость" бессознательно и недостающие удовольствия в постели компенсирует приступом переедания, - притом восстанавливает справедливость, обманывая мужа, это просто почерк фирменный таких расстройств.
Анорексия как таковая имеет шансы на лечение, если вовремя и хорошо пролечили первый эпизод, и в семейной терапии, не в индивидуальной.
И в первом эпизоде, в 15 лет они вполне способны поправиться до 45 кг, получить месячные, посмотреть в сияющие глаза диетолога (диетологи, между нами говоря, сами садисты, заставляют есть принудительно, и, поскольку не имеют психотерапевтической подготовки, садизм пацентки в переносе не улавливают), и оптом за два дня вернуться в отделение после выходных дома с весом 42 кг. Мол, я показала, что я могу есть и весить как вы хотите, но не хочу и не буду. И садистический триумф! Чтобы с этими переживаниями работать, нужно быть личностно мотивированным.

А.В. Ольга Викторовна, вы очевидно пропустили мои слова. Девушку никто не смотрел. И смотреть никто не будет. Нужна госпитализация. Принудительная. Родители были уже в 3х местах. Им везде отказывают. Никто не хочет связываться с принудительной госпитализацией. Это Россия.

О.В. Да я понимаю, что есть семейный миф. Определённый. Для начала её должен посмотреть врач. Вы в Москве, верно? Проблема найти психиатра, который приедет на дом? Комплайнс, лекарства, состояние здоровья женщины, - не может психолог этим заниматься. А семья выбрала вас в качестве человека, который занимается этими вопросами, - бессознательно желая, чтобы дело провалилось. Проблему госпитализации решает врач-психиатр. Это не наша компетенция, и приглашение вас или меня на данную роль - семейное решение. Или вы иначе видите происходящее?

А.В. Думаю, что есть. Вопрос как его к ней привезти, если с родителями она предпочитает встречаться у метро? Ольга Викторовна, еще раз говорю, я не занимаюсь этим вопросом в полном смысле этого слова. Я ищу специалистов, которые могли бы взяться за это. Пока безрезультатно.

О.В. А это его работа, не ваша и не моя. Понимаете, врач-психиатр такие проблемы решает каждую неделю не по одному разу. Вы можете помочь ему, если профессионально проинтервьюируете родителей и как проницательный психолог поймёте, какую задачу решает эмоциональный разрыв - дочь же в разрыве с ними? и почему именно эту задачу именно таким способом именно в данный период жизни семьи.
Исцеление приходит через осознание, семья пациентки ангажирует вашу семейную систему, А.В., родители - вас, пациентка - жену. Они преодолевают эмоциональный разрыв через ваше общение с женой по поводу пациентки. Это первертные (перверсия = извращение) отношения, и если вы позволяете себя в них вовлекать, то только отдавая себе отчёт, зачем предоставили свою семейную систему в их распоряжение (вы и жена это терапевт и ко-терапевт и получили предоплату за труд). Я не исключала бы возможность того, что в момент, когда вы разругаетесь с женой в пух и прах на тему "надоела твоя подруга, почему мы должны ею заниматься", то есть эмоциональный разрыв будет в вашей системе, дочь позвонит родителям и пригласит их в гости, схлопнется эмоциональный разрыв в их семейной системе.
Наблюдаю такое, простите что прямым текстом пишу. Просто подозреваю, что вы бесплатно работаете, а это верный путь к тому, чтобы невзлюбить профессию.

А.В. Ольга Викторовна, спасибо, за прямой текст. Я правда не совсем понимаю, как брать с них оплату за то, что я делаю, и не могу отказать им в помощи (тоже не знаю почему, надо б проработать этот момент, а то моя супруга уже очень недовольна, что я уделяю этому столько времени).

О.В. Это уже наш труд, супервизорский :)

Фотоиллюстрация Ильи Горохова
Tags: беседы в Альянсе Психологов, психиатрия
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for members only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 1 comment