m_d_n (m_d_n) wrote in rabota_psy,
m_d_n
m_d_n
rabota_psy

Category:

Неуловимость понимания

© О.В. Бермант-Полякова, 2006
Цитируем по книге: Посттравма: диагностика и терапия. СПб: Речь, 2006. 248 с.

Оглавление здесь  http://www.childpsy.ru/lib/books/id/9322.php

Глава 9 Центральный психодинамический конфликт
Со стр. 204-207

"НЕУЛОВИМОСТЬ ПОНИМАНИЯ

Психотерапия и психодиагностика – это, прежде всего, отношения двух людей, и у них имеется своя динамика. И для терапевта, и для диагноста критерием профессиональной зрелости является способность терпеть неизбежную неуловимость и неопределённость бытия. В некотором роде «неизвестность» является нашей специальностью. «Настоящие» мысли, чувства, надежды, ожидания, страхи и фантазии могут быть недоступны ни самому человеку, ни сторонним людям: близким, терапевту, диагносту. Бессознательное, существование которого было открыто Фрейдом, содержит в себе мысли, чувства и фантазии, которые полностью или частично неосознаваемы. Даже осознаваемое отношение к кому-то, осознаваемые мысли и чувства переживают метаморфозы.  «Правда» о чём-либо в свете нового опыта или нового знания может предстать как заблуждение. Тогда на каком основании мы вообще претендуем на то, что понимаем другого человека? Честность психолога с самим собой состоит в открытом признании своего бессилия и ограниченной способности понять как другого, так и самого себя.

Условие, о котором идёт речь, - это отказ от притязаний на быстрое, полное и исчерпывающее понимание. Принятие этой невозможности, признание этого стремления утопичным должно лежать в основе клинической работы. В реальности часто требуется произвести на свет какую-нибудь подходящую формулировку, описывающую или объясняющую происходящее. Однако тот, кто слишком уверен в своём видении или слишком быстро останавливается на сформулированном, решив, что он уже имеет ответы на все вопросы и полностью всё понял, скорее всего, испытывает серьёзные затруднения в ситуации неопределённости и, по-видимому, ведёт борьбу с собственными нарциссическими потребностями быть всезнайкой или, по меньшей мере, таким казаться. Нетерпение психолога дать ответ на все вопросы по поводу диагноза, психологической динамики и плана работы с обратившимся к нему человеком ведёт к скороспелому, незрелому пониманию.

Классическое утверждение «Время – это друг» верно в нашей профессии, как ни в какой другой.  Зрелый психолог опирается на свой опыт прожитых лет, на наблюдение за другими (семьями, друзьями, коллегами по работе, общественными фигурами), на своё академическое образование в области психопатологии и психологии, на мудрость, добытую в ходе собственной терапии, на собственный клинический опыт, на пережитые в ходе работы и супервизии открытия и озарения.  Понимание психологом других людей и самого себя зависит не только от жизненных уроков, но и от временной дистанции, с которой рассматривается это взаимодействие. Время – друг ещё и потому, что даёт возможность увидеть сложившиеся отношения сквозь призму нового знания и нового опыта и выдвинуть новые гипотезы относительно новой рамки, которая ограничивает видение.

Приближение к точному и исчерпывающему пониманию требует  погружения в материал, длительного знакомства, прохождения этапа накопления опыта.  Новое знание или новый опыт, которые рождаются во взаимодействии двух людей, подобны сокровищу в морских глубинах. Море не отдаёт своих сокровищ нетерпеливым.  Терпение и ещё раз терпение – вот что направляет наши поиски. Случается и так, что ни долгие поиски, ни терпеливое ожидание не приносят на прибрежный песок желанной добычи. Море оставляет свои сокровища себе.

Искусство психотерапевта в общении с пациентом состоит в чтении между строк тех историй, которые ему рассказывают. Заветные желания, услышанные в рассказанном, а чаще – уловленные из того, как история рассказала, требуют проницательности или, иными словами, клинической мудрости. Психотерапевтам, которые становятся мастерами своего дела, это удаётся благодаря умению наблюдать, оставаться в контакте с происходящим «здесь и сейчас», способности промолчать, позволяя клиенту самому догадаться и сформулировать для себя открытие. Психотерапевт постоянно соотносит множество точек видения. Для него не остаётся ничего однозначного, ничего определённого, он имеет дело с неопределённостью человеческих взаимоотношений, где каждая ценность определяется лишь по отношению к другим ценностям. Овладение искусством выделять в рассказе клиента несколько уровней и соотносить этот рассказ с гипотезами, появившимися у терапевта в этой связи, требует опыта. Оно  нарабатывается с годами на основе традиционных навыков, таких как способность слушать, оценивать личность клиента, излучать поддержку, понимание и искреннюю заинтересованность и уважение к клиенту.

Полноценное существование психодиагностики и психотерапии как профессии, то есть занятия определённым родом деятельности, невозможно вне традиции, вне преемственности опыта интерпретации, его многолетнего отбора и сохранения. Эту задачу выполняют академическое образование, клиническая специализация и профессиональная литература. Здесь консервативность университета переплетается с гибкостью системы профессиональных сообществ, своеобразных клубов по интересам.  В западной медицинской психологии приверженцы определённого подхода имеют возможность говорить с соответствующей печатной трибуны. Некоторые из этих изданий насчитывают полувековую историю, иные заявили о себе в последнее десятиление. В конце ХХ века журнальное разнообразие проникло и в отечественную психологию. Читатель приглашается оценить его самостоятельно. В приложениях 2 и 3 он найдёт описание журнальных изданий на английском и русском языке, представляющих профессиональный интерес для медицинского психолога.

Интуитивность и способность видеть «под» одними явлениями другие, как это ни парадоксально, требуют тренинга и системного мышления, привычки интерпретировать свою среду и своё участие в ней. Опытный клиницист исследует свой ход мысли, постоянно отделяя знание от источника знания и контекста, в котором оно сформировано. Неоднозначность понимания для него – фундаментальное качество мира.  Клиницист стремится понять, почему клиентские сюжеты такие, какими они были представлены. Образно говоря, рассказы пациента о своей жизни напоминают бесконечные вращения рулевого колеса. Неопытный психотерапевт подобен ребёнку, который верит, что машина едет оттого, что водитель крутит руль. Опытный клиницист подобен взрослому, который обладает знанием о том, что машина едет благодаря работе двигателя, хотя сам двигатель наблюдателю не виден.

Двигателю здесь метафорически уподоблен центральный динамический конфликт. Для работы любого двигателя нужно топливо. С психодинамической точки зрения, энергия, которая управляет жизнью пациента и его взаимоотношениями с другими людьми, - это его импульсы и желания.

Клиническая мудрость может быть понята как исключительное понимание, проницательность, с  одной стороны, и способность сообщить это понимание другим – с другой. Практика формулирования рабочих гипотез развивает способность психиатра и психотерапевта думать, понимать и передавать знание, полученное в процессе общения с пациентом. Рабочая гипотеза формулируется в процессе терапии и направляет ход лечения. Начинающим психотерапевтам такую гипотезу помогает сформулировать супервизор. Эта гипотеза рассматривает основной конфликт, определяющий личностную динамику пациента, и служит стабилизирующим фактором в проведении любой  формы терапии. Основной эффект рабочей гипотезы – это  предупреждение превращения психотерапии во флюгер, колеблющийся от малейшего дуновения ветра. Поведение пациента во время психотерапии – его злость, его подозрительность, его зависимость, исчезновение на несколько сессий, соблазнение, суицид, влюблённость в лечащего врача – всё это проявления его личностной динамики. Если понимание динамики не достигнуто, пациент ставится в парадоксальную ситуацию, когда его лечат, только если он продуцирует всё новые и новые симптомы и никак не выздоравливает. Формулируя рабочую гипотезу, психотерапевты, как правило, предпочитают модель, на базе которой они учились и стажировались как терапевты и клиницисты.  Однако подлинное мастерство проявляется в том, чтобы оперировать несколькими моделями.

Со стр. 207-209

ЗАПИСЬ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Психотерапевту, размышляющему над ходом терапии, приходится постоянно задавать себе вопросы: «Что я упустил?», «Чего не знаю?», «Что представляется необъяснимым?». Ответить на них легче, если ведутся записи.  Запись включает в себя рефлексию и неизбежно приводит к трансформации массы бессвязных наблюдений в упорядоченное повествование. Люди в основном посвящают свою жизнь четырём занятиям: работе, дающей им средства к существованию; удовлетворению своих сексуальных желаний; занятиям, которые недостаточно прибыльны, чтобы мы посвящали им всё своё время, таким как общение или хобби; деятельности, продиктованной убеждениями. Пропуск одного из них в описании случая не может быть случайным.

Согласно общепринятой схеме описания, сначала обсуждается жалоба, затем выдвигается гипотеза о том, почему она возникла, почему появилась именно в такой форме, и, наконец, почему произошло исцеление. На вопрос «почему» можно ответить разными способами. Отвечая с точки зрения временной последовательности , мы обращаем внимание на то, что произошло сначала и что произошло потом. Отвечая на вопрос с точки зрения цели. Мы ищем причину: для чего произошли события. Вопрос «почему» может быть понят как заявка на обнаружение прообраза проблемы. Общей идеи или архетипа. Понимание динамики пациента опирается на концепции, которые усвоил психотерапевт.  Каждая разновидность психотерапии предлагает свою формулировку центральных конфликтов, по-своему видит динамику, проявляющуюся в лечении, и специфическим образом формулирует рабочие гипотезы. Иными словами, каждая психотерапия по-разному выделяет главное и второстепенное, явное и подразумеваемое в имеющемся материале.

В литературном пересказе случая сюжет часто обнажает теоретические представления, их стройность или мешанину. Психотерапевт волен выбирать тему или варьировать её. Он трактует разные события множеством различных способов. Имеется ограниченное число литературных жанров, таких как эпос, роман, детектив, комедия, трагедия и т.д., но нет числа формам, в которых они могут быть представлены.

Рассказчик может соотносить повествование с прошлым (воспоминаниями) и будущим (ожиданиями, желаниями). Он может придерживаться фактов. А может опираться на предчувствия и догадки, варьируя глубину осознанности происходящего участниками.  Важным  фактором рассказа становится стиль, в котором описаны события. Трагические нотки в описании умирающих аспектов души пациента, ироничное повествование о борьбе за выживание и противодействии неблагоприятным обстоятельствам, героическая сага о выздоровлении часто не осознаются психотерапевтом. Искусный клиницист «ловит себя» на слабости приноравливать стиль описания к теме, которая звучит в рассказе.

Опытный рассказчик умеет задавать рамки, обозначая тем самым то, что осталось за пределами представленной картины. В представлении клинического случая именно искусство оставить снаружи проблемы, связанные со школой, семьёй, супругом и другими внешними факторами, и вычленить проблемы, относящиеся к трудностям человека быть самим собой, определяет ценность рассказа. Пациенты хранят в себе возможности самостоятельного избавления от страданий гораздо чаще, чем это готовы признать те, кто их лечит и о них заботится.

Клинический случай полезно резюмировать в упорядоченном описании. Привычка к записям подобного рода дисциплинирует мышление и помогает продуктивно использовать время супервизии.

 



НАШИ ЗА ГРАНИЦЕЙ Интервью с О.В. Бермант-Поляковой, декабрь 2008
Tags: мнение коллеги
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for members only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 4 comments