© О.В. Бермант-Полякова, 2006
Со стр. 185-189
Посттравма: диагностика и терапия
Глава 8. Маргарита: краткая история жизни и болезни
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ МАРГАРИТЫ
Согласно распространённому среди психиатров и, безусловно, неверному представлению, психотерапия ничем не помогает пациентам. Исследования не в силах измерить её эффективность, однако реальность такова, что люди «голосуют ногами» и годами ходят на психотерапию, эффективность которой научно никак не удаётся доказать.
Семейный врач направил Маргариту в психиатрическую поликлинику госпиталя Тель-ха-Шомер. Её пригласили на приём к доктору Б. Тот расспросил её о симптомах заболевания, диагностировал посттравматический синдром и рекомендовал когнитивно-поведенческую психотерапию посттравматических расстройств. Через неделю Маргарита была приглашена к психотерапевту на первичный приём.
[Spoiler (click to open)]
Уже на этапе сбора анамнеза выяснилось, что к психотерапии по методу PROLONGED EXPOSURE имеются серьёзные противопоказания. Одним из них был эпизод селективного мутизма, по всей видимости, истерической природы. Другим – послеоперационная кома в возрасте 30+ лет и последующая амнезия. Подвергнуть её психику эмоциональной перегрузке было слишком рискованно. О попытках самостоятельно выходить в темноту пациентка ничего не упомянула. Маргарите было рекомендовано регулярное наблюдение у психиатра, поддерживающая психотерапия и социальная реабилитация. Спустя значительное время выяснилось, что жизнь пациентки изобиловала не только переездами из города в город, но и травматическими событиями. В её жизни были нападение толпы погромщиков, попытки изнасилования, ограбление. Строго говоря, случай Маргариты собрал в себе несколько психотерапий посттравмы.
Личность пациентки отличали два контрастировавших паттерна совладания с эмоциональными трудностями. Один из них можно назвать дезадаптивным, поскольку в её поведении преобладали плаксивость, беспомощность, жалобы на истощение всех душевных сил и соматизация, которая завершалась госпитализацией в терапевтическое отделение, где она проходила болезненные инвазивные обследования. Второй паттерн можно назвать компенсаторным. Тогда в эмоционально трудных ситуациях она самоотверженно заботилась о других, поступалась любыми собственными интересами, проявляла терпимость и принимала решения, говорившие о её самоотречении. Пользуясь схемой Э. Берна, можно сказать, что на терапию приходили дезадаптивный Ребёнок и идеальный Родитель.
Переключения с одного стиля совладания на другой были настолько впечатляющими, что одно время врачи подозревали её в симуляции посттравматического расстройства. Психотерапевт придерживался точки зрения, что речь идёт об организации личности по типу истинного слабого Я и фальшивого Я компенсаторной природы. Его коллеги полагали, что налицо пограничное расстройство личности (паттерн отношений, присущий таким людям, описан Е.Т. Соколовой как Альтруистически-Всемогущий Я – Нуждающийся в помощи другой с возможной инверсией ролей).
Появившаяся позднее гипотеза о диссоциативном характере патологии пациентки позволила начать проработку в терапии диссоциативных защит и познакомить её с девочкой по имени Марго и преуспевающей деловой женщиной по имени Рита. С этого момента стало возможным говорить о сексуальных преследованиях со стороны старшего брата, пережитых пациенткой.
Немаловажным оказался тот факт, что супруг называл Маргариту иным, еврейским именем. В таком состоянии это была чувственная, остроумная женщина, которая поражала своим жизнелюбием.
В поддерживающей психотерапии исследование личности пациента и его взаимоотношений с другими в реальной жизни помогает психотерапевту описать главные черты характера и связанные с ними паттерны значимых объектных отношений. В описываемый период её терапии Маргарита представляла себя беспомощной жертвой плохого отношения и фрустраций со стороны других людей. Марго в основном делилась с психотерапевтом мыслями о том, что она никому не нужна, не хочет больше жить, не мыслит жизни без работы, а работать не может из-за поработившего её страха. Она много говорила об издевающейся над ней матери и нуждалась в том, чтобы психотерапевт признал её жертвой ненадлежащего обращения. В первый год лечения психотерапевт соглашался с Марго в том, что она жертва патологически ненавидящей её матери. Лишь позднее в психотерапии стал возможным совместный поиск ответа на вопрос, насколько сама Марго ответственна за эту фрустрирующую ситуацию. Так, постепенно выяснилось, что за несколько месяцев до знакомства с супругом у неё была возможность разъехаться с матерью и передоверить уход за ней одному из членов семьи, но она отказалась это сделать, побоявшись остаться жить одна в квартире.
Лечащие врачи-женщины, встречая беспомощность Марго, чувствовали, что их помощь подобна злобной реакции родителя, который хочет, чтобы его не беспокоили, но ему ничего другого не остаётся, как заботиться о нежеланном ребёнке.
Психолог-мужчина, выслушивая рассказы Маргариты о ненадлежащем обращении, в переносе сомневался в её правдивости, называя такие беседы «телесериалом».
Лечащий врач-мужчина, профессионал, движимый желанием ей помочь, в переносе испытывал желание отослать её из поликлиники на работу. Он не верил ни единому её слову и уверял, что Маргарита симулянтка и истеричка, а все обстоятельства её биографии в лучшем случае фантастическая псевдология истерической природы.
При этом расстройстве объектом вытеснения обычно являются не удовлетворяющие пациента факты биографии. Пробелы в памяти замещаются вымышленными событиями, которые занимательны по фабуле, часто имеют интригующее содержание, подчёркивают значимость личности и удовлетворяют желание таких пациентов оказаться в центре внимания.
Таким образом, комплементарные роли по отношению к Маргарите несли в себе враждебность и обвинение.
Психотерапевта отношения с Марго в переносе наполняли ощущением, что она отчаянно хочет, чтобы кто-то взял ответственность за её жизнь. Мысль о её непомерных ожиданиях, что психотерапевт будет заботиться о ней, вмешиваться во внешнюю жизнь, к примеру, спасать её от безденежья и защищать от ненависти братьев, вызывала внутреннее раздражение. Тем самым психотерапевту предлагались взаимоотношения с маленькой испуганной девочкой, которой нужен сильный родитель, который нёс бы за неё ответственность и защищал бы от боли, страха и всякого страдания. В момент, когда психотерапевт проявлял свою власть (к примеру, отстаивал её интересы перед страховыми кампаниями), она пропускала следующую встречу и извинялась за пропуск по телефону спустя несколько дней.
В переносе можно было почувствовать, что эта девочка ненавидит родительскую фигуру, поскольку передавать власть над собой в чужие руки её вынуждает только безмерное страдание, а не естественная забота, любовь и преданность. Ненависть, испытываемую к родительской фигуре, она не могла удерживать в себе, поэтому проецировала. Бессознательная уверенность в том, что к ней питают ненависть другие люди, была источником её постоянной и сильной тревоги.
С психиатрической точки зрения, она страдала от тревожно-депрессивного расстройства, нарушений сна и суицидальных настроений. Маргарита не видела смысла в продолжении своей жизни.
Мысли о самоубийстве несут в себе стремление к умиротворению, восторг от направленной на себя агрессии, желание насладиться местью, желание избежать вины, а также радость от осознания мощи суицидального импульса. Раскрыть всю гамму этих многообразных переживаний можно лишь тогда, когда эмпатия терапевта позволяет пациенту открыто говорить об этих чувствах. Терапевт, который отвечает на попытку самоубийства выражением сожаления и озабоченности, как указывает Кернберг, отрицает свою контрагрессию и подыгрывает динамике пациента. Терапевт должен сочувствововать тяге пациента к самоубийству и побуждать его говорить о своих переживаниях.
Суицидальные настроения Риты позднее были поняты лечащими врачами как фантазии о бегстве из ситуации ненадлежащего обращения (со стороны брата-посягателя или со стороны жестокой матери) и, возможно, воссоединения с любящими бабушкой, дедушкой и отцом.
Из анамнеза известно, что Рита была любимицей отца. Долгожданная девочка родилась, когда он уже умирал от туберкулёза. Его любовь к ней была сильной и пронзительной. Мать и братья испытывали к новорожденной сильную зависть. Позднее братья испытывали к ней острую ревность, потому что Маргарита росла в кругу семьи, в то время как их самих мать отдала в интернат. Мать вступила в жестокий сговор со старшими детьми, уверяя Маргариту, что отец приходил домой, когда она была у бабушки или когда спала. В подростковом возрасте Рита отказалась есть и говорить с домочадцами, пока наконец не увидится с отцом, и была госпитализирована. Под давлением врачей мать была вынуждена открыть правду. После того как девочка и родные узнали об издевательском сговоре, Рита ушла от матери и стала жить у бабушки с дедушкой.
Любая попытка самоубийства – удавшаяся или нет – активизирует агрессию не только в пациенте, но и в его ближайшем окружении. В декабре в подобных обстоятельствах она была госпитализирована, и по выходе из больницы была отмечена эскалация агрессии. Родные стали видеть в ней «психически больную», её перестали приглашать на семейные торжества. В ответ на один из таких демонстративных отказов Маргарита погрузила больную мать в такси и отправила к брату. Жена брата через день привезла пожилую женщину обратно.
Эмпатия лечащих врачей к ней на этом этапе была минимальной.
(продолжение в следующем посте)