alexey5351 (alexey5351) wrote in rabota_psy,
alexey5351
alexey5351
rabota_psy

Categories:

Про избегание

Избегание (avoidance) – один из самых распространенных симптомов тревоги. Поскольку это форма поведения, то его вполне можно наблюдать. На этом уровне часто происходит общение с пациентом, который может вообще быть незнаком с чувством «тревога», но замечает, как избегание влияет на его жизнь. Например, человек может говорить о прокрастинации, хронических опозданиях, откладываниях, итд. Одна из частных форм избегающего поведения – это компульсивные действия. Например, человек вышедший из дома и закрывший за собой дверь, вдруг решает, что оставил на плите чайник, возвращается и проверяет плиту. В небольшом количестве это поведение может встречаться у многих людей. В клиническом спектре (OCD, OC PD) человек делает это раза два или четыре подряд и обладает рядом других устойчивых «проверяющих» привычек, которые ощутимо влияют на жизнь. Более того, направляясь обратно к двери он понимает частью своего сознания, что плита выключена, но все же идет и ничего с собой сделать не может (или по крайней мере так думает) – влечение к двери очень сильное и противостоять ему трудно. Вышеописанное поведение – всего один из видов компульсивного спектра -- «сheckers», есть другие распространенные формы – washers, hoarders, aggressive compulsions, sexual compulsions, etc.

У избегающего поведения есть одна весьма интересная особенность, которую активно используют терапевты когнитивно-поведенческого толка. Они считают, что избегающее поведение усиливает пэттерн тревога-избегание. То есть поведение само по себе – это не просто последствие тревоги, психологическая защита, форма совладания, но и одна из причин устойчивости клинических состояний тревожного спектра. Ссылка на набор исследований по этому поводу приведена ниже. Пока можно просто поговорить об этом выводе, ведь он весьма не очевиден на интуитивном уровне. Почему избегание усиливает пэттерн?



В примере с плитой есть три особенности. На уровне чувства человек испытывает тревогу. На уровне мыслей или фантазий человек катастрофизирует – представляет себе, как ушел на работу и квартира сгорела к едрене фене. Трагически рисует себе как горят любимые тапочки, соседи стонут, пожарные приезжают слишком поздно. Катастрофизация не всегда явная, она часто происходит на бессознательном или предсознательном уровне. В результате этого сочетания мыслей и чувств, человек испытывает напряжение, которое со страшной силой хочет разрядить. Вернуться проверить плиту - та самая разрядка, то есть третья сторона вопроса – поведение.

Человек возвращающийся домой, открывает дверь и видит, что плита выключена. В этот момент происходит избавление от тревоги и напряжения. Разрядка в поведенческом смысле является позитивным подкреплением. Кроме того, повторение – мать учения, то есть возвращаясь домой несколько раз и чувствуя каждый раз избавление от тревоги, человек усиливает ассоциативные связи нейронной сети. В результате, импульс пойти проверить может стать устойчивым и самостоятельным явлением; кроме того может на ассоциативном уровне связаться с нейтральными стимулами, например автобусной остановкой (conditioning).

Вышеизложенное описание крайне упрощено, реальная картина явления значительно более многообразная и сложная. Тем не менее можно пока остаться в рамках всего одной грани этого сложного явления.

Что не происходит когда человек идет проверять плиту? Терпение тревоги. Тревога – это чувство, оно как волна. Если не делать ровным счетом ничего, то тревога пройдет с вероятностью 100%. Это может занять чуть больше у человека с тревожным расстройством или чуть меньше, но тревога не может длиться вечно, ни нейро-биологически, ни на уровне психики. Но в тот самый волшебный момент, когда тревога близка к высшей точки траектории, терпеть ее трудно и человек ощущает «Недеяние» как нечто противоестественное. Руки тянутся к ключу, ноги идут домой. Больше того, даже если человек знает на уровне сознания, что тревога пройдет и что плита на самом деле выключена, на уровне ощущения он или она хотят избавления от тревоги прямо сейчас.

То есть в определенном смысле у человека с устойчивым компульсивным пэттерном довольно низкое терпение фрустрации (более конкретно - терпение тревоги и неопределенности) и низкий импульс контроль. Ему трудно замереть в этой самой точке и сказать себе – Баста – никуда я не пойду, гори оно все к чертовой матери, зато я сейчас делаю что-то очень важное (не далая при этом ничего). И постоять вот так и прочувствовать свою тревогу ровно до того момента пока она не пройдет совсем. Терапия Exposure/Ritual Prevention (Ex/Rp) по сути своей именно этим и занимается – терапевт, постепенно увеличивая нагрузку, помогает человеку учиться терпеть тревогу и не включать избегающего поведения на автомате. В этом процессе, построенные годами нейронные сети где избегающее поведение было устойчивым и многократно усиленным, постепенно перестраиваются, связка «мне тревожно – пойду срочно что-то делать» постепенно разрушается. В смысле терпения фрустрации, ощущения человека не сильно отличаются от алкогольно зависимого человека, который очень хочет выпить и может выпить, но удерживает импульс и не пьет. Хотя при алкогольной или наркотической зависимости ситуация несколько более сложная.

В интенсивных программах EX/RP для людей, которые весьма ощутимо страдают от обсессивно-компульсивного расстройства , пациенту может быть больно. По сути это терапия доской по голове – ломать по живому, причем относительно быстро. Полное избавление от симптоматики происходит крайне редко и в 25% cлучаев ощутимого эффекта нет вообще, хотя у большинства людей симптоматика снижается в какой-то степени и если это позволяет им функционировать, то это эффект важный. EX-RP - мало того, что терапия доской по голове, она еще и терапия по-поверхности, то есть работает с симптоматикой, не со всем состоянием как таковым, то есть не со всеми причинными факторами. Длительные, устойчивые черты, либо травмы, которые могли привести человека к появлению обсессивно-компульсивной симптоматики не прорабатываются. Это вполне может устраивать пациента, очень многих людей интересует только снятие симптоматики и больше ничего им не надо.

Парадоксальным образом, у человека в вышеописанной ситуации проверки плиты есть сложности с откладыванием, даже если он жалуется на то, что постоянно откладывает работу или выход из дома, или засыпание, итд. Разница в том, что откладывание импульса – это навык и черта сильного, зрелого Эго, а откладывание осознанного, необходимого действия – это избегающее поведение/совладание/защита из серии симптомов тревоги. Другой парадокс заключается в том, что люди с обсессивными и компульсивными чертами часто весьма задумчивы, им трудно принимать решения и частенько они ощущают себя в состоянии “застрял.” Поэтому они не видят себя импульсивными, а совсем наоборот. Здесь нет противоречия на мой взгляд, они не импульсивны в широком смысле слова, им трудно устоять против импульса унять тревогу прямо сейчас. Чуть глубже на эту тему смотрят теоретики психодинамической школы, ведь жесткий контроль и полное удержание могут быть не очень сильно далеки от полного отсутствия контроля и моментального удовлетворения импульса. То есть человек может сочетать в себе и то и другое - иногда жестко и упорно контролировать, держать и уставать от этого - и в результате доходить до точки, когда держать вообще невозможно. Практически это сказывается например у людей с обсессивно-компульсивной симптоматикой, которые кроме того обладают алкогольной зависимостью или склонны к экстремальному спорту.

С психодинимической точки зрения обсессивный спектр – это состояния анальной динамики, где ключевую роль играют темы контроля, удержания, силового противостояния, агрессии. Обсессивный невроз – одно из любимых состояний Фрейда, он очень много времени и сил ему посвятил, может быть потому что был сам довольно обсессивным человеком (на мой взгляд), как, впрочем и Джон Экснер и много других выдающихся психологов. Достаточно много пациентов приходят абсолютно уверенными, что у них клиническое OCD и что ничего тут особенно не поделаешь, хотя в терапии оказывается, что вполне себе динамические причины привели их к этой симптоматике и что их обсессии и компульсии – набор динамических защит в непроработанных конфликтах, которые в терапии прорабатываются и разрешаются, что не только снимает симптомы, но влияет и на более глубокие процессы. Например динамический конфликт может быть сформулирован, как желание выразить агрессию, которому противостоит страх потерять любовь родителя, в результате чего выражение агрессии подавляется. Cимптоматика образуется в результате формирования компромисса. Терапевтически проработка подавления злости и снятие запрета на выражение агрессии близкому человеку может снять симптомы. Это классическая интерпретация; в реальности пока пациент доходит до этого осознания самостоятельно и не только головой, но и шкурой (эмоциональный инсайт) может пройти год или больше. Конфликт может быть другим и их может быть несколько; также появление симптома можно формулировать с точки зрения дефицита, а не конфликта. Важно, что в психодинамической терапии быстрое снятие симптома может повлиять на процесс негативно – снижается мотивация работать с более глубокими вещами. Ведь часть терапии, в которой происходят ощутимые изменения (та часть, которую Кохут называл transmuting internalization) часто содержит фрустрацию. Таким образом быстрое избавление от симптома можно тоже рассмотреть как избегающую стратегию - это выбор максимально короткого пути.

Я не сравниваю здесь когнитивные и психодинамические подходы, на мой взгляд они дополняют друг друга и помогают работать с разными сторонами сложного явления, оба могут привести к успешному результату и оба могут ничего не дать в случае устойчивого OCD, осложненного депрессией, или OCD со сложной пост-травматичной этиологией. Тем не менее, новые формы терапии постоянно развиваются. Например, исследования glutamate направленных препаратов (rilusole, etc) весьма многообещающи даже в случае treatment-resistant OCD.

Источники:

D. Barlow. Clinical Handbook of Psychological Disorders, 4th edition, Guilford Press, New York, London, p. 231; p. 164

Totem and Taboo (Complete Psychological Works of Sigmund Freud), edited by James Strachey

Tags: теоретическая модель
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for members only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 5 comments