alexey5351 (alexey5351) wrote in rabota_psy,
alexey5351
alexey5351
rabota_psy

Categories:

Про тревогу

Иногда пациент приходит с запросом – как мне избавиться от тревоги или страха? Ну, научите меня чему-нибудь такому... Например, я вот слышал, что любовь побеждает страх. Может быть, мне всех начать любить и тогда я ничего не буду бояться?

Путей работы с этим запросом много. Можно начать с поверхности, с того, что человек впитывает прочитанные или услышанные максимы других людей близорукой интроекцией. Или с того наблюдения, что человек испытывает дискомфорт от тревоги (часто этим дискомфортом является чувство стыда, хотя могут быть и другие формы).

После проработки поверхностных вещей можно поговорить о тревоге чуть более подробно, можно с ней собственно начать работать. Если говорить о тревоге ну совсем коротко и безжалостно, то избавиться от нее можно одним единственным способом – хирургически удалить амигдалу и BNST. Ну, или вот еще можно пить беспробудно каждый день, ведь алкоголь на какое-то время - анксиолитик. Вряд ли эти способы совладания с тревогой адаптивны и способствуют развитию душевного здоровья.

А если избавиться от тревоги вообще нельзя, как же жить теперь на белом свете?



А можно принять тревогу как данность и познакомиться с ней поближе. Конкретно есть такие вопросы: Насколько сильное чувство – может ли человек с ним совладать? Может ли терпеть тревогу или тревога приводит к потере функциональности? Как часто тревога появляется и в каких условиях? Как человеку удается с ней “справиться”, что именно он/она делает чтобы стало лучше? Каковы конкретные симптомы тревоги (физиологически и психологически)?

Для начала можно вместе вспомнить те времена в жизни пациента, когда человек был слегка возбужден перед началом нового проекта, но приятно возбужден. Это ведь тоже форма тревоги. Тревогу можно себе представить в форме перевернутой буквы U. В точках траектории, которые не доходят до вершины и лежат ниже планки “патологической” реакции, тревога – это энергия и ее можно направлять в действие. Это абсолютно нормальная тревога. Вот это важно понять, что тревога - это чувство. Оно уже есть. Раз оно есть, значит оно для чего-то нужно, это форма адаптации организма и психики. Вместо того, чтобы стыдиться ее или бороться с ней, можно сказать себе – мне тревожно – и тогда уже можно двигаться дальше. А это часто самое сложное – узнать тревогу и назвать ее по имени. На это в терапии иногда уходят годы.

Кроме того, у тревоги есть одно фундаментальное свойство. Тревога бывает только в ситуации неопределенности (это моя точка зрения и я могу поделиться ссылками на литературу по этому поводу). Если говорить точнее, то тревога – это реакция организма на Неопределенную Опасность. Если опасность абсолютно ясна, например, когда на человека бежит волк, то реактивное чувство другое – страх (амигдала, рефлекс сражайся-беги, итд). Тревога - нейробиологически и психологически отличное от страха чувство. Существуют состояния в DSM, которые описывают “чистый страх” (фобии), есть состояния, описывающие тревогу (GAD), есть смешанные состояния, например ПТСР, при котором присутствуют симптомы и тревоги и страха. Отдельной строкой живет паника, но песня не об этом.

Если вернуться к тревоге и ее неразрывной связи с Неопределенной Опасностью, то терапевтически с этим можно работать. Конкретно можно работать по двум направлениям – по субъективным механизмам оценки опасности и по наличию неопределенности и работе с ней.

В теории attachment достаточно ясно и красиво описано, что люди с “тревожным стилем привязанности” гиперактивны в поиске и оценке опасности. Они, если хотите, слегка параноидальны. На языке Мелани Клян, эти люди часто пребывают в параноидально-шизоидной позиции. В лоб и быстро это не меняется. В результате успешной, длительной динамической терапии, у человека может развиться безопасная привязанность (secure attachment) к терапевту и внутренние успокаивающие объекты. То же может произойти и в глубоких, полноценных, интимных отношениях с другим человеком, который ведет себя отлично от привычных "фигур привязанности" из детства. У человека с ПТСР или просто у человека с историей травмы в этиологии, у человека живущего в агрессивной среде и обладающего социально-адаптивной паранойей, механизм оценки опасности может быть искажен в сторону “видеть врага там, где его нет”. Существует множество причин, по которым этот механизм может быть искажен и далеко не все из них могут измениться в результате терапии или медикаментов.

В любом случае, клинически важно понимать, как конкретный человек оценивает опасность и что делает в ситуации, которую видит опасной – уходит в себя (шизоидная защита), сражается с ветряными мельницами (параноидальная), надувает себя (нарциссичная защита из области избегания, по сути шизоидная), итд. Биологически оценка опасности происходит в амигдале и BNST. При нейрологических повреждениях в этих областях мозга механизм оценки опасности может быть расстроен.

Но ведь это всего одна сторона медали. Другая сторона - Неопределенность. Вот здесь поле широкое. Для начала одна иллюстрация. Очень многие случаи тревоги связаны с мыслями о будущем. Что можно о будущем сказать фундаментально? Мы его не знаем, оно не определено. Человек может испытывать чувство тревоги в темноте. Мы не видим что происходит вокруг – среда вокруг нас неопределенная, а значит потенциально опасная. Плавать в мутной реке страшнее, чем в прозрачном озере. Итд.

Когнитивно состояние неопределенности – это стресс. У разных людей есть разная терпимость к неопределенности (существует отдельное понятие IU – intolerance to uncertainty). Можно ли развивать этот ресурс? Теоретически да, теми же средствами когнитивно-поведенческой терапии и нейрологии – то есть exposure therapy. Потенциально, если человек каждый день встречается с неопределенными объектами в той форме и том количестве, которые не вызывают переполнения (оптимальная фрустрация), то человек тренирует свой мозг и психику терпеть тревогу. Динамические терапевты иногда не отдают себе отчета в том, что часть их терапии именно в этом и заключается – внимание к аффекту “в здесь и сейчас” терапевтического часа - приводит к построению у пациента способности узнавать тревогу и способности совладать с ней.

Кроме того, есть весьма себе когнитивные методы совладания и минимизации дискомфорта от неопределенности. Все они по сути своей из области одного явления – Прояснять.

Например, тревога связана с мыслями о будущем. С будущим может помочь планирование. У человека уже нет неопределенного исхода, есть план (который дает ощущение определенности). Если же план разработан тщательно и рассматривает разные исходы событий, если есть план Б и план В, то неопределенности остается очень мало.

Вариантов развития событий в будущем может быть несколько. Можно услышать эти варианты от пациента, включая самые страшные. В терапии можно проговорить с человеком каждый из возможных исходов событий и человек понимает, что не умрет, какими бы страшными ему не казались эти исходы. Он или она успокаивается от самой процедуры проговора вариантов – неопределенность улетучивается.

Человек может наполнять пустоту сценариями самых ужасных исходов (катастрофизировать), или этого не делать. Если катастрофизация имеет место быть, то как минимум способность это замечать и узнавать очень важна. Человек рано или поздно узнает, что он/она проецирует демонов из своего бессознательного на пустоту – потому что свои родные демоны менее страшны, чем неопределенность.

Отдельный способ совладания - это не ходить по жизни с большим количеством незакрытых гештатльтов. Если человек осознает, что есть тревога, ну или просто напряжение, зуд по какому-то поводу, то можно отодвинуть избегающие защиты и попытаться гештальт закрыть. Способность закрывать гештальты быстро и не лелеять свои проблемы годами - дело сложное, но вполне себе развиваемое в терапии.

Я вообще не очень люблю рецептуру в терапии. Инода абсолютно другие методы приводят к снижению тревожности. Нет одного единственного правильного ответа. Я написал вышеизложенное, чтобы поделиться мыслями о том, как нейрологическое и терапевтическое понимание тревоги могут успешно сочетаться.

Тревога – сложное био-психо-социальное явление. Часть предрасположенности к тревожности обусловлена генами, часть средой, точнее, сложным взаимодействием генов и среды. Далеко не все про тревогу известно. Тем не менее, современные нейробиологические исследования и терапевтические теории позволяют достаточно эффективно работать со многими случаями патологической тревожности.

Источники

Attachment in adulthood (Mikulincer & Shaver, 2007)
Clinical Lectures on Klein and Bion (edited by Anderson, 1992)
Close relationship between Generalized Anxiety Disorder and Major Depressive Disorder (Tolchinsky, 2010)

Tags: мнение коллеги
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for members only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 32 comments