alexey5351 (alexey5351) wrote in rabota_psy,
alexey5351
alexey5351
rabota_psy

Category:

Позитивизм в терапии

В 60-е годы было популярно ругать мам. Чуть ли не все беды пациента в терапии неизбежно происходили из детства, где мамы делали что-то не так. При этом, странное дело, пациент практически ничего не говорил об отце. Папа отсутствовал полностью или частично по причине войны, работы, развода или других важных дел. Мудрые терапевты-шестидесятники были верны доктрине позитивизма, сформулированной Огюстом Комте и работали с тем, что есть. Раз пациент про маму рассказал и грехи обозначены, значит этим и займемся. Ведь «мы не знаем того, чего мы не знаем».



Три основные мысли Комте заключались в следующем:

1. Внимание ученых должно быть обращено к фактам, к тем явлениям, которые можно наблюдать (то есть «позитивным » - фактическим). Явлениям, которые относятся к выводам, предположениям и умозаключениям, например «мотивация» или «вера», в науке нет места.

2. Методы точных наук, такие как численные измерения, разделения зависимых и независимых переменных, и формирование общих законов, должны быть использованы и в социальных науках.

3. Наука объективна и безоценочна.

Возвращаясь к пациенту в терапии, эта философия работы «с тем, что есть» часто приводит к редукционизму, неточностям и упрощениям. У того папы не было шанса быть плохим или хорошим для ребенка, папы просто не было рядом. У мамы при этом была стопроцентная вероятность сделать что-то не так, поскольку идеальных мам не бывает. Кроме того, у ребенка есть собственный темперамент, существенным образом влияющий на взаимодействия со взрослыми. Кроме того, у ребенка есть гены, школа, сверстники, бабушка и телевизор.

Cтоит ли обращать внимание в диагностике и терапии на объектные отношения, о которых чловек не говорит вообще? Например когда взрослый мужчина-пациент говорит терапевту-мужчине только и исключительно о своей жене и матери, при этом с видимой неуверенностью, растерянностью и дискомфтом общается с мужчиной-терапевтом?

Габбард в главе о пограничном расстройстве личности приводит ссылки на большое количество исследований, показывающих, что родительское пренебрежение и игнорирование (neglect) коррелируют с развитием пограничного расстройства значительно более сильно, чем черезмерное вмешательство. Более того, Джонсон в 1999 году показал, что отношение между родительским пренебрежением и развитием симптомов BPD выходит за пределы просто корреляции и может быть причинным фактором. Этот вывод находит отклик в исследованиях Фонаги и Бэтмана о связи дефицита ментализации и insecure attachment с пограничным расстройством.

Разумеется, все не так просто - этиология BPD cложная и многовариантная. При этом пограничное расстройство – яркий пример того, что дефицитарность и недостаток важны в рассмотрении этиологии.

В вышеописанном примере c пациентом-мужчиной терапевт может испытать контрперенос в виде желания быть папой. При этом пацент не знает как себя вести с отцом, образ отца неустойчив и неполон, а те конструкции, которые есть, наполнены конфликтами. Cоответственно, пациент тревожится и не знает, что ему делать, ситуация для него экстраординарная. В определенном смысле с терапевтом-женщиной ему было бы спокойнее. Одна из задач терапевта-мужчины на первых этапах – попробовать построить Бионовский контейнер, создать среду, в которой пацинет чувствует комфорт и безопасность. Пока этот этап не пройден, работать трудно. Впоследствии, внутренний образ отца начнет постепенно формироваться в терапии. И все это долгое время пациент будет сидеть на стуле и ругать свою маму.

Устойчивое неупоминание пациентом может быть следствием травмы, диссоциации или других причин. Здесь можно сказать спасибо Огюсту Комте и cогласиться, что мы в самом деле не знаем того, чего мы не знаем – у нас недостаточно матерьяла, чтобы делать выводы, или даже строить гипотезы. Но ведь терапия – это совместная работа. Иногда достаточно простого наблюдения: «Вы ничего не говорите об отце» для развития в неизвестном пока направлении.

Важно уметь остановиться на фиксации факта незнания, а не выдать преждевременную интерпретацию, которую Комте, не без основания, назвал бы спекуляцией.

Источники:

Psychoanalytic Case Formulation. Nancy McWilliams
Research Methods in Clinical Psychology. Baker, Pistrang, Elliot
Psychodynamic Psychiatry. Gren O. Gabbard

Tags: мнение коллеги
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for members only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 23 comments