Три основные мысли Комте заключались в следующем:
1. Внимание ученых должно быть обращено к фактам, к тем явлениям, которые можно наблюдать (то есть «позитивным » - фактическим). Явлениям, которые относятся к выводам, предположениям и умозаключениям, например «мотивация» или «вера», в науке нет места.
2. Методы точных наук, такие как численные измерения, разделения зависимых и независимых переменных, и формирование общих законов, должны быть использованы и в социальных науках.
3. Наука объективна и безоценочна.
Возвращаясь к пациенту в терапии, эта философия работы «с тем, что есть» часто приводит к редукционизму, неточностям и упрощениям. У того папы не было шанса быть плохим или хорошим для ребенка, папы просто не было рядом. У мамы при этом была стопроцентная вероятность сделать что-то не так, поскольку идеальных мам не бывает. Кроме того, у ребенка есть собственный темперамент, существенным образом влияющий на взаимодействия со взрослыми. Кроме того, у ребенка есть гены, школа, сверстники, бабушка и телевизор.
Cтоит ли обращать внимание в диагностике и терапии на объектные отношения, о которых чловек не говорит вообще? Например когда взрослый мужчина-пациент говорит терапевту-мужчине только и исключительно о своей жене и матери, при этом с видимой неуверенностью, растерянностью и дискомфтом общается с мужчиной-терапевтом?
Габбард в главе о пограничном расстройстве личности приводит ссылки на большое количество исследований, показывающих, что родительское пренебрежение и игнорирование (neglect) коррелируют с развитием пограничного расстройства значительно более сильно, чем черезмерное вмешательство. Более того, Джонсон в 1999 году показал, что отношение между родительским пренебрежением и развитием симптомов BPD выходит за пределы просто корреляции и может быть причинным фактором. Этот вывод находит отклик в исследованиях Фонаги и Бэтмана о связи дефицита ментализации и insecure attachment с пограничным расстройством.
Разумеется, все не так просто - этиология BPD cложная и многовариантная. При этом пограничное расстройство – яркий пример того, что дефицитарность и недостаток важны в рассмотрении этиологии.
В вышеописанном примере c пациентом-мужчиной терапевт может испытать контрперенос в виде желания быть папой. При этом пацент не знает как себя вести с отцом, образ отца неустойчив и неполон, а те конструкции, которые есть, наполнены конфликтами. Cоответственно, пациент тревожится и не знает, что ему делать, ситуация для него экстраординарная. В определенном смысле с терапевтом-женщиной ему было бы спокойнее. Одна из задач терапевта-мужчины на первых этапах – попробовать построить Бионовский контейнер, создать среду, в которой пацинет чувствует комфорт и безопасность. Пока этот этап не пройден, работать трудно. Впоследствии, внутренний образ отца начнет постепенно формироваться в терапии. И все это долгое время пациент будет сидеть на стуле и ругать свою маму.
Устойчивое неупоминание пациентом может быть следствием травмы, диссоциации или других причин. Здесь можно сказать спасибо Огюсту Комте и cогласиться, что мы в самом деле не знаем того, чего мы не знаем – у нас недостаточно матерьяла, чтобы делать выводы, или даже строить гипотезы. Но ведь терапия – это совместная работа. Иногда достаточно простого наблюдения: «Вы ничего не говорите об отце» для развития в неизвестном пока направлении.
Важно уметь остановиться на фиксации факта незнания, а не выдать преждевременную интерпретацию, которую Комте, не без основания, назвал бы спекуляцией.
Источники:
Psychoanalytic Case Formulation. Nancy McWilliams
Research Methods in Clinical Psychology. Baker, Pistrang, Elliot
Psychodynamic Psychiatry. Gren O. Gabbard