Новый взгляд на самораскрытие психотерапевта

Роль самораскрытия в классической психоаналитической технике

Идеи Фрейда основывались на фундаменте, созданном его предшественниками-врачами. Весьма мощную модель границ предлагала асептическая хирургия, где наличие защитных барьеров между врачом и пациентом предотвращало передачу инфекций. Культурные ценности викторианской эпохи и социальные нормы поощряли и даже укрепляли научные взгляды, утверждавшие, что работу психики пациента важно наблюдать без какого-либо вмешательства наблюдателя в предмет изучения. Самораскрытие приводило к удовлетворению желаний пациента, а не к их анализу [4].

Кроме того, самораскрытие психотерапевта создавало риск того, что сфера изучения может сместиться от пациента к врачу. Психоаналитический завет сохранения анонимности психотерапевта был направлен на то, чтобы облегчить исследование проекции пациента и анализ переноса. Так возникло строгое ограничение саморас­крытия в психоаналитической работе, достигшее кульминации в известных правилах нейтральности, абстиненции и анонимности. Психотерапевт нес ответственность за недопущение самораскрытия и защиту границ между ним и пациентом [19].

Исследование роли психотерапевта

Из научной литературы нам известно, что полное отсутствие самораскрытия - миф. Даже самый консервативный анализ позволяет многое узнать о психотерапевте. Решение психотерапевта, на какой комментарий пациента отвечать, а также его способность к эмпатии, что проявляется в интерпретациях, тоне голоса и языке тела, дают пациенту довольно много информации о враче [20]. Renik [20] отстаивает «деликатный, продуманный баланс между асимметричностью и взаимностью», предполагая, что порой самораскрытие проясняет определенные моменты реального мира, а также убеждает пациента в том, что психотерапевт уважает его и воспринимает как настоящего зрелого партнера в терапевтическом процессе. Упоминая «стремление к анонимности», Renik утверждает, что проблема не в том, раскрывает ли себя психотерапевт, а в том, в соответствии с какими принципами он это делает. И действительно, психоаналитики, начиная с Фрейда, пытались внедрить элементы самораскрытия в теоретические модели психоаналитического лечения, которое предполагает раскрытие контрпереносных реакций с терапевтической целью [21, 22].

Pizer [13] разделяет самораскрытие на три типа: неизбежное, непреднамеренное и намеренное. Неизбежное самораскрытие происходит в тех случаях, когда события реальной жизни психотерапевта, например беременность, влияют на происходящее во время сеансов психотерапии. Непреднамеренное самораскрытие происходит в контексте диады «перенос-контрперенос» и включает в себя тон голоса и выражения эмпатии.

Pizer предлагает лишь нечеткие комментарии о намеренном самораскрытии, предполагая, что оно «может способствовать или на самом деле открывать межсубъе­ктное и межпсихическое пространство между психотерапевтом и пациентом, формируя тем самым потенциал для продвижения, личностного роста, дальнейшего обучения и неизбежного окончания». Andersen и Andersоn [23] провели факторный анализ и обнаружили, что намеренное самораскрытие может быть разделено на три типа: раскрытие информации о личности и переживаниях психотерапевта, раскрытие эмоциональных реакций и раскрытие профессиональных переживаний и идентичности.

Другие авторы, в частности Greenson, Wexler и Ferenczi, утверждали, что крайне важно создать отношения, которые «переживаются как реальные», чтобы пациент смог сформировать терапевтический альянс с психотерапевтом [24]. Winnicott [25] рассматривал психотерапию как творческий процесс, который не может продвигаться вперед, если у пациента нет чувства привязанности к врачу. Такая привязанность необходима для того, чтобы пациент мог переносить определенную долю здорового риска, направленного на изменения, на более поздних этапах лечения. Таким образом, даже в традиционных психотерапевтических подходах самораскрытие происходит довольно регулярно и может оказывать лечебное действие.

Gutheil и Gabbard [15, 16] указывают на то, что проблемы терапевтических границ зачастую понимают неправильно и рассматривают их с точки зрения ригидных подходов. Указывая на нежелательность такой ригидности, авторы также подчеркивают опасности, связанные с раскрытием такой информации, как личные проблемы, сны, фантазии и конкретные детали отпуска или рождения / смерти членов семьи психотерапевта. Gutheil и Gabbard уверены, что такое самораскрытие может перегрузить пациента и «поменять местами роли в диадических отношениях». Gabbard и Nadelson [26] предупреждают о том, что самораскрытие в некоторых случаях улучшает контакт между психотерапевтом и пациентом, однако, будучи чрезмерным и способствуя обмену ролями внутри диады, оно может привести к серьезным нарушениям границ, вплоть до вовлечения в сексуальные отношения.

Хотя авторы и не заявляют об этом прямо, становится понятным, что одним из основных признаков оправданного самораскрытия является мотивация психотерапевта. Самораскрытие допускается, по мнению ученых, в тех случаях, когда оно способствует достижению положительных результатов лечения.

Модели

В научной литературе крайне редко описывают эффективные модели терапевтического использования самораскрытия. В целом акцент делается на снижении вреда, наносимого уже произошедшим или неизбежным самораскрытием, и практически ничего не сказано о его терапевтической пользе. Модели самораскрытия можно условно разделить на две группы. Традиционные, психоаналитически ориентированные психотерапевты придерживаются модели, в которой самораскрытие не поощряется и ограничивается строго определенными ситуациями. «Гуманистически и эклектически» ориентированные психотерапевты, напротив, склонны к свободному и открытому самораскрытию, подчеркивая, что анонимность врача практически недостижима. Gutheil и Gabbard [15], стремясь найти равновесие между этими двумя крайними позициями, признают, что иногда намеренное самораскрытие приемлемо, но при этом не дают четких указаний относительно того, что и как нужно раскрывать, используя лишь рекомендацию Karl Menninger «оставаться человеком» [15].

Рабочая группа психиатрического общества Массачусетса в сотрудничестве с Медицинской регистрационной комиссией того же штата разработали Инструкции по поддержанию границ в психиатрии [19]. Указанная группа пришла к выводу, что лечение может проводиться в доме психотерапевта в тех случаях, когда место проведения сеансов отделено от помещений, в которых непосредственно проживает сам врач. Рабочая группа, оставаясь на консервативных позициях, пришла к выводу, что самораскрытие следует минимизировать, за исключением предоставления информации о подготовке и рекомендациях психотерапевта. Группа также обсудила постепенное проникновение самораскрытия из групп лечения зависимостей в другие терапевтические условия, например в группы половой ориентации. При этом было вынесено решение, что даже в таких условиях психотерапевту следует избегать раскрытия конкретных деталей.

Рабочая группа по проблеме взаимоотношений между персоналом и клиентами Нью-Йоркского отдела психического здоровья предложила типовые положения об отношениях между персоналом и клиентами, где «эксплуатация получателя помощи» определена как этическое нарушение. Группа четко описала ситуации, которые рассматриваются как эксплуатация [27]. Однако самораскрытие не было основным объектом и может быть, а может и не быть связанным с эксплуатацией. Simon и Williams [28] признают неизбежность недостаточной анонимности в небольших населенных пунктах и сельской местности. Авторы предостерегают от необоснованной перегрузки пациентов и потенциального нарушения границ в результате смешения личных и профессиональных ролей, особенно в случае неподготовленных психотерапевтов.

Исследования

Влияние самораскрытия на отношения психотерапевта и пациента исследованы недостаточно. В исследовании, проведенном в 1974 году, не обнаружено никакой связи между стремлениями «слушателя» (врача) и «субъекта» (пациента) к самораскрытию [29]. Ожидания пациента относительно адекватности самораскрытия психотерапевта влияли на восприятие пациентом такого самораскрытия [30]. Пациенты, ожидавшие самораскрытия от своих врачей, сообщали больше информации именно тем психотерапевтам, которые были склонны к самораскрытию. И наоборот, пациенты, не рассчитывавшие на самораскрытие врачей, сообщали меньше информации самораскрывающимся психотерапевтам. Dies и Cohen [31], изучив студентов последнего курса психологического факультета в формате групповой психотерапии, обнаружили, что эффективность самораскрытия зависит от времени и контекста.

В соответствии с данными упомянутого исследования, использование самораскрытия в терапевтическом процессе имеет множество вариантов [24, 32]. Данные качественного исследования, проведенного Rosie, свидетельствуют о том, что более опытные психотерапевты чаще прибегают к самораскрытию [24]. Simon [32] обнаружил, что использование самораскрытия в основном предопределялось теоретической ориентацией психотерапевта. Склонные к самораскрытию психотерапевты рассматривали терапевтический процесс как взаимосвязь между врачом и пациентом, в то время как менее самораскрывающиеся психотерапевты в большей мере сосредоточивались на проработке проекций пациентов. Психотерапевты, склонные к самораскрытию, были убеждены, что установка на честность и равенство между психотерапевтом и пациентом как раз и проявляется самораскрытием психотерапевта. Менее самораскрывающиеся психотерапевты считали, что «реальность» терапевтического процесса связана с эмпатией, теплотой и вниманием, но не с самораскрытием. Обе группы определили несколько критериев оправданности принятия решения о целенаправленном самораскрытии: моделирование и обучение, укрепление терапевтического альянса, подтверждение реальности и поощрение чувства автономии пациента.  

Изменения в обществе и медицине привели к изменению практики самораскрытия среди специалистов в области психического здоровья. Во-первых, общество привыкло к высокой степени открытости в средствах массовой информации - например, к откровениям знаменитостей и представителей власти. Даже психиатры и другие специалисты, работающие в сфере охраны психического здоровья, стали чаще выступать в разных средствах массовой информации, их цитируют в прессе и на телевидении. Во-вторых, появились довольно эффективные терапевтические подходы, которые не требуют соблюдения анонимности, например психофармакология и когнитивно-поведеническая терапия [2, 3, 5, 7, 11, 33]. Движение групп взаимопомощи при проблемах, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, полностью основано на эффективности разделяемых переживаний и на самораскрытии [4]. Наконец, обширный спектр моделей внебольничной помощи - например, ассертивное лечение по месту жительства пациентов - ставит специалистов охраны психического здоровья в нетипичные условия вне кабинетов, что требует нетрадиционных взаимодействий и общения.

Изменившееся отношение общества к врачам и взаимодействиям «врач-пациент» обусловило ряд факторов, способствующих самораскрытию. «Пациенты» становятся «потребителями», а клиницисты - «поставщиками услуг». Потребитель-пациент, вооруженный информацией, теперь наделен полномочиями задавать вопросы клиницисту-поставщику и ждать ответов на них. Вопросы могут выходить за пределы технических аспектов лечения и затрагивать личную сферу. Более того, «профессиональное» и «личное» еще больше смешиваются, когда пациенты считают, что, зная о личных переживаниях психотерапевта, они могут судить о его способности к эмпатии.

Рыночные механизмы, кроме всего прочего, изменили баланс власти: в прошлом она в большей мере при надлежала психотерапевту, а теперь перешла к пациенту. Психотерапевты могут чувствовать, что они обязаны отвечать на вопросы пациентов, чтобы способствовать сохранению удовлетворенности пациента. Более того, современная технология позволяет пациенту узнать многое о своем враче, даже если он и не раскрывает личной информации о себе.

Изменяющиеся демографические условия и характеристики пациентов, получающих психиатрическую помощь, представляют собой еще один определяющий фактор. Деинституционализация привела к тому, что множество людей с тяжелыми психическими расстройствами получают помощь во внебольничных условиях, а соответствующие специалисты лечат пациентов с более разнообразной патологией, требующей непосредственного вмешательства [34]. В целом значительно больше людей могут получать психиатрическую помощь благодаря более широкому медицинскому страхованию, большему количеству поставщиков медицинских услуг и некоторому снижению стигматизации, связанной с психическими расстройствами. Принадлежность пациентов и психотерапевтов к различным культурам привносит еще и межкультуральные различия в раскрытии личной информации, что требует более гибкого подхода к этой проблеме.

Новая точка зрения

Вместо того чтобы обсуждать исключительно потенциальный вред, наносимый намеренным самораскрытием, психотерапевты должны взвесить, может ли оно быть полезным для конкретного пациента в ходе конкретного лечения. Такая постановка вопроса предполагает, что самораскрытие как психотерапевтическая техника может повысить эффективность лечения. В последующих разделах будут обсуждаться потенциальные положительные стороны самораскрытия при различных видах лечения, в различных терапевтических условиях и с разными группами пациентов (табл. 1).

Виды лечения

Несколько видов психотерапии открывают возможность для терапевтического самораскрытия. Самораскрытие и взаимная поддержка вносят существенный вклад в эффективность моделей взаимопомощи, таких как 12-шаговые программы и группы самопомощи. Множество таких моделей стали составной частью терапевтического мейнстрима, включая, в частности, группы самопомощи, проводимые при помощи психотерапевта. Такое лечение часто фокусируется на специфическом поведении или на жизненных переживаниях, таких как зависимость, утрата близких, развод, воспитание детей, травмы или соматическое заболевание. Психотерапевт может раскрывать свои прошлые переживания, соблюдая этику обмена опытом. Такое самораскрытие позволяет пациентам испытывать меньше стыда и смущения, предоставляет положительную модель, нормализует переживания и дает надежду. Остается вопрос, следует ли псхотерапевту рассказывать о своих текущих проблемах, о трудностях или о темах, находящихся за пределами терапевтического фокуса группы.

При применении когнитивно-поведенческой терапии и формировании социальных навыков самораскрытие может использоваться для моделирования стратегии преодоления трудностей и метода решения проблем. Например, самораскрытие рекомендуется как одна из техник диалектической поведенческой терапии. В руководстве по психотерапии Linehan [11] описывается «самововлечение» в самораскрытие, при котором психотерапевт дает пациенту информацию о себе, причем она не обязательно связана с процессом психотерапии или с пациентом. В этом руководстве рассматриваются обстоятельства и ситуации диалектической поведенческой терапии, при которых такое самораскрытие может быть полезным. Другим примером самораскрытия может быть метафора, когда психотерапевт, к примеру, говорит пациенту: «Почти то же самое происходило и с моим сыном, когда он учился ездить на велосипеде. Он пытался снова и снова, и однажды у него просто получилось».

При проведении психофармакологического лечения самораскрытие может улучшить контакт с врачом и укрепить терапевтический альянс, что, в свою очередь, будет способствовать повышению качества соблюдения графика приема лекарственных препаратов. Прямо отвечая на вопросы, психиатр конкретно объясняет состояние пациента и назначаемое лечение. Исследование и объяснения обычно касаются вопросов, связанных с опасениями пациента по поводу возможных побочных эффектов. Так же как и кардиолог может ответить на вопрос пациента, принимает ли он, врач, гипотензивные средства, так и психиатр, который проводит психофармакологическое лечение, может прямо сообщить пациенту, принимает ли он сам или его родственники какие-либо психотропные препараты. Ответ будет зависеть от реальных обстоятельств и личной готовности врача к открытости.

Ограниченная роль самораскрытия в аналитических видах психотерапии контрастирует с его высокой эффективностью в рамках поддерживающей психотерапии. При проведении поддерживающей психотерапии - даже психодинамической ее разновидности - самораскрытие оказывает положительное действие, имеющее те же корни, что и в когнитивно-поведенической или психофармакологической терапии. Некоторые виды психотерапии, ориентированные на «здесь и сейчас» и на изучение реальности, глубокий анализ и интерпретация переноса с нейтральной позиции вовсе не обязательно являются главным фактором эффективности. Miller и Stiver [32] призывают психотерапевта включать самораскрытие в терапевтический арсенал.

Сеттинг

Кроме вида лечения, сеттинг также привносит дополнительные возможности для терапевтического самораскрытия. Понятие сеттинга включает в себя реальные условия проведения терапии и тип сообщества, где это лечение реализуется. Лечение, которое проводится вне врачебного кабинета в особенности предполагает неизбежное и случайное самораскрытие. Во время домашнего посещения врач иногда вынужден раскрыть информацию о предпочтениях в пище, об аллергии или о религиозных убеждениях, если пациент предложит ему поесть. После этого врач должен попытаться с пользой для дела интегрировать подобные фрагменты информации о себе в процесс лечения. Отказ от самораскрытия может выглядеть грубым и даже враждебным поступком.

Сходные проблемы могут возникать в небольших (сельских) населенных пунктах, где неизбежное и случайное самораскрытие порой затрудняет лечение, проводимое даже в кабинете специалиста. Пациент может работать в магазине, в котором врач покупает товары, или прихожанином той же церкви, которую посещает врач, или членом родительского комитета. В подобных обстоятельствах пациент наверняка уже многое знает о психотерапевте, напрямую либо косвенно. Врач может трансформировать такое знание в терапевтический опыт, не пытаясь игнорировать реальность, при этом может понадобиться намеренное самораскрытие.

И наконец, нужно помнить, что само сообщество, кроме географических характеристик, может отличаться рядом этнических, демографических, религиозных, половых или личных характеристик. Если пациенты хотят, чтобы их лечил некто, разделяющий все или большую часть этих характеристик, возникает множество поводов для самораскрытия.

Характеристики пациента

Возраст, пол, образовательный уровень, социально-экономический статус, культуральные и личные особенности составляют набор основных факторов, которые следует учитывать при принятии решения о саморас­крытии. Дети и подростки, а также лица, страдающие умственной отсталостью или деменцией либо имеющие сниженные способности к абстрактному мышлению, как правило, намного чаще задают вопросы личного характера и могут получить больше пользы от прямых, конкретных ответов, связанных с самораскрытием. Подросток может почувствовать себя униженным, если психотерапевт отказывается прямо ответить на его вопрос. Отказ отвечать на вопрос пожилого человека может быть воспринят как неуважение. Кроме того, пациенты, принадлежащие к более эмоционально-экспрессивным культурам, как правило, ожидают более личных форм социального взаимодействия.

Врач должен также учитывать предыдущий опыт лечения своих пациентов. Пациент, встречающийся со склонным к самораскрытию психотерапевтом после лечения в течение нескольких лет с использованием психоанализа, может смутиться. С другой стороны, пациент, который приступает к аналитической терапии после поддерживающей психотерапии или биологического лечения, может быть разгневан или обескуражен отстраненной позицией психоаналитика. В такой ситуации для усвоения новых правил может потребоваться своего рода «переходный период».

Аналогично, пациенту, который подвергался злоупотреблениям со стороны психотерапевта (например, постоянному нарушению границ), может понадобиться некоторое время, чтобы поддерживать отношения, построенные на основе «нормальных» границ. Подобная потребность обязательно должна быть учтена в ходе психотерапии для того, чтобы улучшить межличностные отношения пациента. В таких случаях самораскрытие может использоваться как для выработки модели - через обучение навыкам адекватного самораскрытия на примере, - так и для восстановления, позволяя таким пациентам сохранять границы в условиях самораскрытия психотерапевта в клинической ситуации.

Выводы

Врачи должны осознавать как эффективность, так и опасность, связанную с самораскрытием. Особенно справедливо это утверждение для врачей, практикующих в условиях групп само- и взаимопомощи, когнитивно-поведенческой терапии, психофармакологичекого лечения и поддерживающей психотерапии. Кроме того, проблема самораскрытия актуальна для условий внебольничной помощи, а также для лечения подгрупп пациентов, ожидающих от психотерапевта самораскрытия или отличающихся конкретным мышлением. Тем не менее решение о самораскрытии должно приниматься психотерапевтом активно, после анализа его возможных рисков. Такое решение должно быть основано на тщательном взвешивании интересов пациента. Чтобы сделать выбор, необходим определенный навык, а иногда и супервизия.

Терапевтические плюсы самораскрытия долгое время неадекватно оценивались из-за того, что оно ассоциируется с грубым нарушением границ. Мы не обсуждаем тот факт, что неадекватное самораскрытие присутствует во многих случаях нарушения границ. Однако ошибочно считать, что самораскрытие неизбежно ведет к нарушению границ. Такой взгляд обедняет наш терапевтический арсенал, ограничивая потенциальные полезные эффекты самораскрытия. В ходе психотерапевтических исследований самораскрытие следует включать как ожидаемый активный компонент терапевтического процесса. В наше быстро меняющееся время, создавая новые правила для наших новых ролей, мы должны оставаться открытыми при исследовании самораскрытия психотерапевта.

ЛИТЕРАТУРА