m_d_n (m_d_n) wrote in rabota_psy,
m_d_n
m_d_n
rabota_psy

Case description, страницы 1-7 отчёта


Olga Bermant-Polyakova PhD
Psychologist & Psychotherapist
Bet Shean Valley 13
Modiin-Makkabim-Reut Israel 71721
Tel/fax +97289718206 cell +972547441276

ד''ר אולגה ברמנט-פוליאקוב
פסיכולוגית, פסיכותרפיסטית
עמק בית שאן 13 מודיעין-מכבים-רעות 71721
טל/פקס 08-9718206 נייד 054-7441276
office_dr_olga@mail.ru

Psychological Assessment
הערכה פסיכולוגית
Обследуемый *** удостоверение личности ***

Направление датировано 11.10.10
Интервью с врачом-психиатром cостоялось 11.10.10
Психологическое обследование проведено 13.10.10
Консилиум состоялся 25.10.10
Отчёт написан 28.10.10

Образовательный маршрут ребёнка: рос в семье, в возрасте 4+ лет репатриация, два года в светском детсаду, психологическая проверка готовности к школе, начал учиться в светской начальной школе. Согласно повторной психологической проверке, мама начала подготовку к религиозному экзамену для новообращённых и по требованиям программы ребёнок был переведён в первый класс в религиозной школе, где чувствовал себя чужим и одиноким и нарушал дисциплину. Во втором классе обследован психиатром и диагностировано расстройство, в третьем классе проведена вторая психологическая проверка, документы представлены на комиссию и мальчик из религиозной школы переведён в школу системы спецобразования. В четвёртый класс пошёл в светскую школу для детей с нарушениями поведения. В пятом классе педколлектив школы попросил рекомендаций лечащего врача: мальчик затрудняется адаптироваться и наблюдаются странности в его поведении.

Отчёт содержит следующие разделы на 26 листах:
Psychological Assessment

Case description
Case-manager
Experts involved in treating from the first appointment to date
Results of previous diagnostic procedures
Reports about previous therapeutic interventions
Previous drug treatments
Discussion

Clinical observation
Date of clinical observation
Setting of clinical observation
Projective diagnostics results
Discussion of diagnostic hypothesis
Therapeutic targets, treatment plan & predictive hypothesis
Discussion of potential psychiatric diagnosis

Recommendations
Literature for caregiver
Signatures
Applications

Координирует работу специалистов
Специалисты, принимающие участие в лечении с момента первого обращения по сегодняшний день
Результаты предыдущих диагностических исследований
Отчёты о предыдущих терапевтических вмешательствах
Предыдущее фармакологическое лечение
Обсуждение

Дата клинического наблюдения
Процедура клинического наблюдения
Результаты проективных тестов
Обсуждение диагностических гипотез
Психотерапевтические мишени, план лечения и прогностические гипотезы
Обсуждение возможного психиатрического диагноза

Рекомендовано
Литература
Подписи
Приложения
תיאור מקרה
 
Работу специалистов в области душевного здоровья координирует мать мальчика, ***. В истории обращение обращение к педиатру и трудотерапевту Института развития ребёнка в *** в возрасте 5 лет 4 мес. по направлению воспитательницы детского сада ***, обследования психологами школьной психологической службы города *** по направлению трудотерапевта в возрасте 5 лет 8 мес, обследование в 8 лет 4 мес по направлению директора школы *** , клиническое интервью с врачом-психиатром медицинского центра *** в *** в возрасте 8 лет 5 месяцев. В возрасте 10 лет 1 мес, на второй год обучения в школе спецобразования ***, мальчик направлен классным руководителем и директором школы к врачу-психиатру для обследования и получения письменных рекомендаций к лечению. По словам матери, ребёнок год получал арт-терапию в рамках школы. По инициативе матери, обратившейся к гомеопату, год получал гомеопатическое лечение. Обращается в институт «МаРеНа» с просьбой получить второе мнение врача.
 
В деле имеются подписанные заключения специалистов: трудотерапевта *** 01/2006 по направлению д-ра ***, психолога *** 05/2006, психолога *** 01/2009, врача-психиатра д-ра *** 03/2009, направление из школы к врачу-психиатру д-ру *** 09/2010, клиническое интервью с врачом-психиатром д-ром Резником 10/2010. Имена специалистов, проводивших арт-терапию и гомеопатическое лечение, неизвестны, и отчётов о проделанной работе среди материалов дела нет.
Из представленных материалов воссоздаётся клиническая картина парциальной задержки психического развития. Ребёнок рождён в 2000 году, роды срочные, доношенный, психомоторное развитие в первый год жизни по возрасту (начал ходить в 10 месяцев), развитие речи раннее (начал говорить в год). Матерью отмечено сильное любопытство и упрямство ребёнка. В возрасте 4 лет 2 мес семья переехала из *** в *** и ребёнок начал посещать детский сад где, по словам матери, не было особых проблем. В возрасте 5 лет сменилась воспитательница в группе, и эмоциональный фон ребёнка стал лабильным. Утром не хотел идти в детский сад. Воспитательница отмечала скудный словарный запас ребёнка и трудности в понимании многоуровневых словесных инструкций. Рисунки мальчика свидетельствовали о затруднениях в психомоторике, игры конкретными, сюжетно-ролевая игра отсутствовала. Ребёнок был пассивным, отказывался выполнять поручения воспитательницы, играл с одной-единственной девочкой, кусал других детей в саду. Отмечались вспышки гнева и закатывания глаз. Дома вёл себя как раньше, без особых проблем.
Трудотерапевт провела клиническое наблюдение, VMI (Beery), частично MAP, родительский опросник, опросник для воспритателя и детские рисунки по Гудинаф, и констатировала в отчёте, что знание цвета, формы, числа, мелкая моторика в норме, наблюдается неуверенность в себе, настороженность и резкие перемены в настроении, в рисунке человека качественно и в подробностях рисует голову, однако затрудняется нарисовать тело и конечности, c опасением и тревогой отнёсся к заданию изобразить рисунок на свободную тему, копирует геометрические фигуры по возрасту, с удовольствием строил из кубиков по образцу, не видела необходимости в трудотерапии и рекомендовала психологическое обследование.

Обсуждение 1:
Сильное любопытство ребёнка говорит о ведущем влечении s. Рисунок человека без тела говорит о затруднениях в осознании схемы тела, которая является основой для познания мира вокруг. Упрямство, пассивность или отказ подчиняться в новых ситуациях, предпочтение работы по образцу, затруднения с рисунком на свободную тему говорят о незрелости третьего блока мозга (по А.Р. Лурия), ответственного за планирование, лобных его отделов. Резкие перепады настроения говорят о функционировании on-off, то есть незрелости на уровне первого, энергетического блока мозга, его стволовых отделов. В межличностном взаимодействии, устойчивый выбор одного ребёнка говорит о потребности в созависимом партнёре, который компенсирует недостаточность приспособления к окружающей среде. Общепринятое поведение дома и нарушенное поведение в детсаду говорит о том, что матери мальчика удаётся компенсировать дефициты мальчика, а воспитательнице – нет.
Начало обучения в школе это новая ситуация во многих смыслах, и для совладания с ней требуются силы, поэтому воспитательница справедливо забеспокоилась, готов ли ребёнок к школе и своевременно направила ребёнка на проверку.

На момент первого психологического обследования ребёнок находился в стране полтора года. В направлении из детсада отмечены о трудностях речевого развития, социального взаимодействия, мыслительной ригидности, а также, затруднениях на организованных занятиях. Задачей обследования было прояснение природы трудностей. В отчёте подчёркнуто, что мать отказалась сообщить сведения об отце ребёнка. У психолога создалось впечатление, что она чувствует себя угрожаемой и испытывает потребность защищать сына перед лицом госучреждений, что проявляется в полной легитимации всякого поведения её сына и трудностей установить границы допустимого в поведении ребёнка. Мать присутствовала на тестировании на двух встречах из трёх, и затруднения при расставании испытывали обе стороны.
Согласно отчёту, обследование проводилось целиком на иврите с одновременным переводом на русский язык. Тесты, которые были проведены, не перечислены. В поведении ребёнка отмечались подозрительность, тревога, отказ сотрудничать. На первой встрече психолог применила технику совместной игры и совместного рисования, что помогло на второй встрече провести значительную часть не-словесных заданий, от выполнения которых мальчик получал удовольствие. На третьей встрече, когда было предложено выполнять словесные задания, был фрустрирован, замкнулся в себе и не сотрудничал. Несмотря на неполноту данных, имеются основания для вывода о том, что когнитивные способности обследуемого выше среднего уровня и наблюдается «потеря концентрации». Наблюдались крайние реакции на фрустрацию и паттерны поведения, не соответствующие ситуации – упрямство, избегание и иногда явный паттерн пэссив-аггрессив.

Функции интеллекта, определяемые субтестами шкал Векслера, оцениваются как умственная отсталость 0-4, граница умственной отсталости 5-6, ниже нормы 7-8, норма 9-10, «хорошая норма» 11-12, высокий 13-14 и весьма высокий уровень 15-19. Мы имеем возможность сравнить результаты первой (22.5.06) /второй (29.12.08) психологических проверок и обсудить полученные данные в динамике:
Осведомлённость в соответствии с ожидаемым по возрасту / 12, тенденция к улучшению
Понимание не сотрудничал / 8, разница в 5 баллов с общим профилем нуждается в толковании
Арифметический высокого уровня / 12 стабильно высокий балл
Установление сходства не сотрудничал / 13, тенденция к улучшению
Словарный по неформальной оценке, в пределах нормы / не сотрудничал, по неформальной оценке, в пределах нормы, в общении легко применяет слова литературной речи, несмотря на то, что язык общения в семье русский, отказ сотрудничать нуждается в понимании
Последовательные картинки весьма высокого уровня /13, стабильно высокий балл
Недостающие детали в норме /13 (14), тенденция к улучшению
Кубики Коса весьма высокого уровня / 8 (?), не указано число баллов без учёта скорости выполнения
Шифровка уровень «хорошей нормы» /12, стабильно высокий балл
Лабиринты весьма высокого уровня / 12, стабильно высокий балл

Обсуждение 2:
Когда мотивированный ребёнок «теряет концентрацию», мы предполагаем on-off функционирование. Истощение сил ребёнка после продуктивной работы проявляется в его «отключении» или как просьба поесть что-либо по завершении субтеста. Обессилев в процессе выполнения субтеста, ребёнок просит устроить перерыв или стимулирует себя сам с помощью fidgeting. В результате наблюдается «волна» ухудшения – улучшения. Когда мотивированный ребёнок не осознаёт истощения или не обучен осознавать упадок сил и просить о перерыве, а экзаменатор требует выполнения субтеста игнорируя усталость ребёнка, мы наблюдаем избегание, отказ сотрудничать или неадекватное ситуации поведение.
Во время клинического наблюдения команда специалистов ищет ответ на вопрос «Когда ребёнок отказывается сотрудничать?». В отчёте психолога наблюдаемые факты интерпретируются с позиций «почему ребёнок отказывается сотрудничать?» - среди предлагаемых ответов подозрительность, опасения и тревоги, тесная связь с матерью, упрямство и пэссив-аггрессив, и «как ребёнок отказывается сотрудничать?» - предлагается ответ «потерял концентрацию».
Эмоциональное затопление вообще и высокий уровень тревоги в частности затрудняет концентрацию внимания. В отчёте одновременно утверждается противоположное: с одной стороны, мальчик уязвим перед эмоциональным затоплением, с другой стороны, тесты, требующие концентрации внимания и во внутреннем плане (арифметические задачи) и во внешнем плане (недостающие детали), выполняет на высоком уровне.
Первый отчёт не решил поставленной задачи, природа трудностей ребёнка осталась непрояснённой.

На момент второго психологического обследования мальчик учился в третьем классе школы. Были проведены тесты WISC-95 и проективные тесты Завершение предложений, Рисунки и ТАТ. Задача обследования – рекомендовать способы лечения и подходящую форму обучения. Рекомендовано немедленно начать психологическое лечение, не конкретизировано какое; немедленно дать ребёнку взрослого помощника, который будет содействовать ему, - не в компенсации дефицитов ребёнка, а в предотвращении опасного поведения. Рекомендован перевод из обычной школы в школу специального обучения для детей с нарушенным поведением. Решением комиссии перевод был утверждён.
В отчёте написано об отвлекаемости ребёнка и упоминается, что ему диагностировано расстройство внимания и его концентрации (ADHD). Это противоречит результатам выполнения субтестов, где способность концентрировать внимание в норме. При проверке найдена значительная разница в результатах между субтестами и и внутри субтестов и колебания в способности сотрудничать: когда затруднялся выполнить задание, просил разрешения на перерыв, иногда прятался под стол, бил себя рукой по голове и ворчал. Слова поддержки в такой ситуации помогали ему продолжить работу. Сказанное согласуется с гипотезой о нарушениях на уровне стволовых отделов головного мозга on-off. Диагностическая гипотеза подтверждается данными психиатрического отчёта о том, что психофармакологическое лечение MPH (Риталин) оказалось малоэффективным.
В психологическом отчёте слабые стороны ребёнка описаны подробнее, чем сильные. Игнорируется положительная динамика самостоятельности: в первом отчёте у ребёнка трудности сепарации, во втором отчёте указано, что пришёл на встречу в сопровождении матери и расстался с нею без затруднений. Игнорируется положительная динамика речевого развития и вклад систематического обучения в школе: в возрасте 5+ лет он отказался выполнять словесные задания, а в возрасте 8+ лет был кооперативным, завершал предложения и сочинял рассказы по картинкам TAT. «Неподчинение» наблюдается в ситуации школьного обучения, дома неадекватных реакций на требования окружающих нет.

Обсуждение 3:
В отчёте написано, что мальчик не справляется с чувством агрессии и разрушительными импульсами, переполнен тревогой и подозрительностью, от которой защищается с помощью враждебности к окружающим, а также затрудняется проявить эмпатию по отношению к другому. В нашем распоряжении нет отчёта арт-терапевта о проделанной работе и оценки эмоциональной сферы и способности к сопереживанию во временной перспективе 9 месяцев. По словам матери мальчика, терапия искусством помогла ребёнку.
Эмоциональная сфера ребёнка оценивалась по самоотчёту ребёнка и по тестам. Мальчик описывает себя как человека, которого «бесит любая мелочь». Когда его попросили описать чувства других людей, ответил: «Не знаю, у меня нет чувств по отношению к другим». Его слова толкуются как свидетельство нарушений моральной сферы и опасность для окружающих. Упоминается диагноз, поставленный психиатром д-ром *** в апреле 2007 года, F91.3 Oppositional defiant disorder, и в итоге рекомендована школа для детей с поведенческими нарушениями. Ответ «не знаю, у меня нет чувств по отношению к другим» истолкован как враждебность, возможно, под влиянием уже имеющегося психиатрического диагноза. Те же данные можно истолковать как свидетельство низкой фрустрационной толерантности в первом случае и алекситимии (неспособности обозначать чувства словами) во втором, то есть нарушения в эмоциональной сфере, и направить в класс для детей с эмоциональными нарушениями.
Предположим, что у ребёнка незрелость номинативных функций речи (затрудняется думать с помощью имён существительных, например «стул», и предпочитает думать с помощью глаголов, например «на этом сидят»). Это объясняет слабые оценки в профиле по субтестам «Понимание» и «Словарный» и разрыв между субтестами. Наличие литературных выражений (в нашей проверке в тесте Роршаха 10-летний испытуемый среди прочих дал ответ: «Это Пегас») может быть понята как попытка скомпенсировать имеющийся дефицит собственными силами. Возможно, это нарушение тяжелее прочих в нейропсихологическом профиле ребёнка, поскольку и на момент первой проверки по прошествии полутора лет жизни в Израиле и при повторной проверке, он затрудняется сформулировать свои мысли словами и дать определение. Ограниченный репертуар имён существительных, описывающих конкретные предметы окружающего мира становится ещё более скудным, когда требуется описание беспредметных переживаний, чувств.
Учитывая, что именно по самовыражению в словах во время проективных тестов были сделаны выводы о переживаниях мальчика, углублённое исследование эмоциональной сферы несловесными средствами должно стать первоочередной диагностической задачей.

В направлении из школы подробно описаны затруднения ребёнка. В межличностном взаимодействии он стоит в одиночестве в стороне и не участвует в происходящем, это несмотря на страстное желание, которое проявляется в том, что он приближается к месту событий, смотрит на них со стороны и подаёт реплики. Когда ему предлагается посредничество, отвечает что ему «Всё равно» и «У него ничего не получится». Отмечается также повышенная чувствительность к шуму, выкрикам и прикосновениям других людей, в этих ситуациях ведёт себя агрессивно. В течение дня педколлектив является свидетелем разнообразных странностей в поведении, например: поедание пластилина, бус, листьев и заталкивание этих предметов в отверстия тела, вскарабкивание на деревья и крыши строений, игра с мёртвыми птенцами, насекомыми и попытки попробовать их на вкус. В ситуациях, подобных описанным, похоже, что мальчик словно «внутри пузыря», и когда педагоги обращаются к нему с просьбой, чтобы перестал так себя вести, противится и иногда реагирует агрессией. Также склонен издавать звуки и класть голову на парту. Мальчик много раз за время урока просит выйти в туалет, часто ведёт разговоры на анальные темы. Создаётся впечатление, что он не понимает потенциальной опасности своих поступков для самого себя. Высказывается просьба дать оценку и рекомендации по лечению в письменном виде.

(продолжение в следующем посте)
Tags: истории из практики, ребёнок-россыпь, тест
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for members only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 14 comments