m_d_n (m_d_n) wrote in rabota_psy,
m_d_n
m_d_n
rabota_psy

Примечания к Главе 1

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998
© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2010

 
Примечания к Главе 1


Неважно, какой именно диагноз вписан в историю болезни вашего ребёнка, - современный психиатр может написать там:

Грин не питает иллюзий относительно принятого в США Диагностического и статистического руководства (DSM-IV вышла в свет в 1994 году, пересмотр текстовых определений DSM-IV-TR в 2000-м), принципы которой были взяты за основу при разработке Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ICD-10). Попытка классифицировать заболевания по их внешним проявлениям удобна страховой медицине, которой нужно высчитать затраты на лечение больных с тем или иным диагнозом, и где две недели, два месяца или полгода заболевания – три разных диагноза. В клинической практике статистические критерии мало дают для понимания этиологии расстройства (его происхождения) и патогенеза (механизма, по которому расстраивается то, что раньше работало безупречно).

«Современный психиатр» работает со списком симптомов, отмечает галочкой подходящие и сверяется с руководством, сколько галочек нужно набрать, чтобы поставить диагноз. Вот, например, три списка (процитирована книга «Шпаргалка для взрослых», в ней есть дюжина детских рисунков):

Двигательная расторможенность
1. Постоянно ёрзает
2. Проявляет признаки беспокойства (барабанит пальцами, двигается в кресле, бегает, забирается куда-либо)
3. Спит намного меньше, чем другие дети, даже во младенчестве.
4. Очень говорлив.

Импульсивность
1. Начинает отвечать, не дослушав вопроса.
2. Не способен дождаться своей очереди, часто вмешивается, прерывает.
3. Плохо сосредотачивает внимание.
4. Не может дождаться вознаграждения.
5. Поведение слабоуправляемо правилами.
6. При выполнении заданий ведёт себя по-разному и показывает очень разные результаты.

Агрессивность
1. Часто теряет контроль над собой.
2. Часто спорит, ругается со взрослыми.
3. Часто отказывается выполнять правила.
4. Часто специально раздражает людей.
5. Часто винит других в своих ошибках.
6. Часто сердится и отказывается сделать что-либо.
7. Часто завистлив, мстителен.
8. Чувствителен, очень быстро реагирует на различные действия окружающих детей и взрослых, которые нередко раздражают его.

А теперь будьте добры, ответьте на вопрос, Дженифер импульсивна или агрессивна? Да кто её знает. Из списка для двигательной расторможенности к ней «подходит» только один критерий, про сон. Списки про импульсивность и агрессивность применимы в равной степени. Вот потому американец Грин не скрывает своего скепсиса, перечисляя столь непохожие друг на друга диагнозы современных психиатров.

Неспособностью к переключению внимания, патологическим процессом «застревания».

Грин пишет для родителей, не вдаваясь в подробности, правильное описание для патологии внимания будет следующим:

Рассеянность внимания – нарушение способности длительно сохранять его направленность. При этом страдает сосредоточение. Внимание становится неустойчивым, больной не способен сколько-нибудь длительно удерживать его на одном определённом виде деятельности. При этом преобладает непроизвольное внимание.
Истощаемость внимания – прогрессирующее ослабление его интенсивности в процессе работы при изначально достаточно высокой способности к сосредоточению. В силу этого становятся невозможными углублённость, поглощённость работой, резко падает её продуктивность.
Сужение объёма внимания – патологическое сосредоточение, обусловленное слабостью его распределения. При этом содержанием сознания становятся наиболее близкие больному впечатления. Объём внимания ограничен объектами, имеющими ситуационную или индивидуально-личностную значимость.
Тугоподвижность внимания – патологическая его фиксация, инертность, затруднения переключения с одного объекта на другой. Возникает утрированно выраженная концентрация внимания на каком-либо объекте или явлении, уже потерявшем ситуативную значимость, и затруднение (а порой и невозможность) произвольного или непроизвольного переключения его на другой вид деятельности.
Отвлекаемость внимания – патологическая его подвижность, проявляющаяся частым, ни ситуационно, ни мотивационно не обоснованным изменением направленности, сосредоточения и интенсивности внимания. При этом наблюдается постоянная смена объектов деятельности, в силу чего резко снижается её продуктивность.

Патологию ассоциативного процесса принято определять так:
Нарушения темпа мышления.
Ускорение – увеличение количества ассоциаций в единицу времени. При этом мышление сохраняет целенаправленность, но в силу преобладания простых ассоциаций (по созвучию, сходству, смежности, контрасту) появляется тематическая отклоняемость – резкая смена темы высказываний. Мысли становятся поверхностными, малодоказательными, снижается продуктивность мышления, теряется предусмотрительность. Высшей степенью ускорения с тематической отклоняемостью является симптом скачки идей (непрерывная смена тематики речи в зависимости от предметов, случайно попавших в поле зрения, или созвучия произносимых слов). В таких случаях речь кажется бессвязной.
Замедление – уменьшение числа ассоциаций в единицу времени. Целенаправленность мышления сохраняется, но оно лишается прежней глубины и широты, обедняется и скудеет ассоциативный процесс, ввиду чего снижается продуктивность мышления.

Нарушения подвижности мышления.
Детализация – постоянное вовлечение в процесс мыслительной деятельности второстепенных несущественных подробностей. Это не нарушает логичности, продуктивности и целенаправленности мышления, но делает его неэкономичным.
Обстоятельность – выраженная детализация. Сочетающаяся с систематическим застреванием на побочных ассоциациях при последующем возвращении к основной теме мысли. В результате этого мышление становится малопродуктивным. Подобное мышление называется ещё лабиринтным.
Вязкость – крайняя степень обстоятельности, при которой детализация до такой степени искажает основное направление мысли, что делает её практически малопонятной, а мышление непродуктивным. Больные теряют способность удержать центральную линию разговора, подчас неспособны самостоятельно вернуться к теме беседы, освободиться от побочных ассоциаций.
Сипмтомы этой группы отражают нарастание тяжести одного и того же психопатологического явления – тугоподвижности (ригидности, инертности, торпидности) мышления.

Нарушения целенаправленности мышления.
Симптомы, включённые в эту группу, нередко сменяют друг друга по мере углубления нарушения мотивационного компонента мышления. Последнее в результате всё более отрывается от действительности и всё менее определяется объективной необходимостью.
Витиеватость – пространные рассуждения с употреблением метафор, сравнений, литературных цитат, научных терминов, формул и т.п., что не нужно для доказательства данной мысли и затрудняет её понимание. При витиеватости речь сохраняет свой строй и внешнюю логичность, но приобретает черты псевдонаучности, «красивости» и необычности. Продуктивность мышления снижается.
Соскальзывание – внешне объективно немотивированные неожиданные эпизодические переходы логически и грамматически правильно построенной мысли и одного содержания к другой по неадекватной ассоциации, несущественному для конечной цели ассоциативного процесса признаку. После соскальзывания больные способны к дальнейшему последовательному рассуждению, не повторяя, но в то же время и не исправляя допущенной ошибки.
Резонёрство – пространные разглагольствования по несущественному поводу. Обычно их содержание – банальные нравоучения, морализованные истины, известные изречения, софизмы и т.п. Речь грамматически построена правильно, но многословна, изобилует причастными, деепричастными оборотами, вводными словами и т.п. Такое мышление непродуктивно. Оно не является конкретным, так как не опирается на опыт, и не относится к абстрактному ввиду отсутствия обобщения.
Разноплановость – постоянная необоснованная немотивированная смена основания для построения ассоциаций, соскальзывания, ввиду чего мысль лишается основного стержня, в ней объединяются порой несочетаемые понятия. При этом больные правильно усваивают инструкции, у них не нарушены интеллектуальные операции, но продуктивность мышления значительно снижается, конечная цель не достигается, так как суждения о каком-либо явлении или факте одновременно складываются на различных уровнях.
Аморфность – нечёткое использование понятий, при котором грамматически правильная построенная речь приобретает расплывчатый характер, ввиду чего мысль остаётся непонятной окружающим. Различая резонёрство и аморфность, можно сказать, что в первом случае непонятно «зачем», а во втором – «о чём» больной говорит.
Разорванность – отсутствие связей между отдельными умозаключениями, суждениями и понятиями. В результате этого уловить смысл речи больного не удаётся. Разорванность встречается в двух вариантах: логическая разорванность – отсутствие логической связи между отдельными компонентами мысли при сохранении её грамматического строя, грамматическая разорванность – утрата грамматического строя речи, превращающейся порой в «словесную окрошку», набор отдельных, не связанных между собой слов.

Нарушения грамматического строя речи.
Бессвязность – нарушение логики изложения и грамматического строя речи, которая представляет собой набор неоконченных фраз, отдельных слов и словосочетаний, перечисление предметов, попавших в поле непосредственного восприятия больного.
Речевые стереотипии – бессмысленно повторение одних и тех же слов, фраз, речевых оборотов. Вариантами речевых стереотипий являются: персеверации – «застой мысли», при котором первое высказываение, адекватное ситуации или заданному вопросу, затем стереотипно повторяется больным в ответ на другие задаваемые ему вопросы, вербигерации – бессмысленное повторение («нанизывание») отдельных слов или речевых оборотов.

«Чрезвычайную трудность ясного мышления» я буду называть понятием из словаря Роршах-диагностики, «вэйг», vague

В последующих главах Грин называет эту «чрезвычайную трудность ясного мышления» словом «расплавление», метафора повышения температуры и растекания, превращения в аморфную массу. Я предлагаю сразу определять профессиональным термином vague «вэйг», а не метафорой.
Нетрудно заметить, что нарушения внимания и нарушения ассоциативного процесса, описанные выше, выявляются по ходу клинического интервью, выводы делаются на основе анализа речи, а за речевой центр отвечает височная доля левого полушария головного мозга. Роршах-тест, который ставит задачу взглянуть на десять клякс и сказать, «Как это выглядит, что бы это могло быть?» требует увидеть образ и назвать его, то есть согласованной работы невербальной и вербальной функций, правого и левого полушарий. Инструкция к тесту запускает серию сложных конигитвных операций, которые включают в себя просмотр, обозначение, классификацию, сравнение, отбрасывание и выбор. Процесс выработки ответа происходит очень быстро, в зависимости от того, насколько однородным или разбитым на части является стимульное поле. Как показывают эксперименты по исследованию движений глаз и латентного времени, в Роршах-тесте решается не задача нахождения возможного ответа, а задача, какой из потенциальных ответов озвучить как окончательный. Каждый ответ, данный на кляксу, в Интегративной системе Экснера для Роршах-теста оценивается по девяти классам параметров (где, какой, что создало впечатление, соответствует ли контурам пятна, насколько популярен ответ, к какой категории содержания относится, каков балл за организационную активность, имеет ли особые оценки за нарушения мышления и каковы объектные отношения), для каждого класса от 2 до 16 разновидностей обозначений.

Роршах – это метод генерирования данных, он даёт психологу океан информации, поэтому сразу определимся с курсом: в связи с особенностями ребёнка-россыпи нас будут интересовать особые оценки: PSV, DR, FABCOM и зрелость ответа DQv.

Оценка PSV используется, когда в ответах присутствует та или иная разновидность персеверации. Существуют три разновидности повторения, но все они кодируются в Интегративной системе Экснера одним знаком. Повторение в одной таблице – это ситуация, когда один за другим даются ответы на те же контуры пятна, того же уровня зрелости, того же содержания. Специфика содержания может немного меняться, но категория содержания остаётся той же самой. Наиболее частая ситуация это ответ на пятую таблицу «Ласточка» и следом, подряд, «Птица». Очевидно, что это пример тугоподвижности внимания.

Повторяющееся содержание. Это ответы, относительно которых клиентом утверждается, что это объекты из предыдущих таблиц. Совпадение кодирования таких ответов не обязательно. Например, если человек сообщает от двух сражающихся людях во второй таблице, а в третьей даёт ответ: «О, это те же двое, только сейчас они уже не дерутся», - новый стимул с новыми контурами пятна восприят как уже виденный прежде. Это пример на «застой мысли», стереотипию и ригидность мышления.

Механическое повторение – это третий тип персеверации, который чаще всего можно найти у людей с органической или нейропсихологической патологией. Обычно она соотносится с короткими или упрощёнными ответами. Человек механически повторяет один и тот же ответ. Первая таблица это бабочка, вторая таблица это бабочка, третья таблица это бабочка и т.д. Такие люди обычно дают протокол длиной меньше 14 ответов.

Пример, протокол Роршах-теста.
I
Какой-то рисунок, лепка. Украшение-лепка.
Похоже на собак.
II
Это то же самое. Щенята.
Медвежата.

Собаки из первой таблицы перекочевали во вторую, утверждение «Это то же самое» - пример «застревания» мышления. Внутри второй таблицы в одних и тех же контурах пятна увидено одно и то же содержание, - животные, сначала озвучен ответ «щенята», потом «медвежата», - пример тугоподвижности внимания. А вот ответ «лепка, украшение-лепка» это пример на DQv, Developmental Quality vague.

«Вэйг» это характеристика незрелого ответа, вернее недифференцированного, аморфного, смутного, неструктурированного или неточного. Все ответы такого рода относятся к объектам, которые могут принимать любую форму или для которых определённой формы вообще не существует. Примеры таких ответов: тучи, грязь, земля, порода, шлак, кровь, небо, закат, туман, снег, дым, море, лужа, озеро, лист, листва, тайга. Такие слова, как карта, остров, растительность, живопись, краска, мазня, искусство представляют собой класс объектов, которые всегда существуют в разнообразии, не имея одной точной формы. Vagueness представляет собой аналог того, что психиатры определяют как аморфность мышления, - в восприятии.

Хрестоматийный пример на «застревание» на теме того, что пачкает. Все образы, усмотренные в кляксе, относятся к незрелым ответам «вейг», взят из протокола серийного убийцы: «Это похоже на масло на воде и на помои, просто много грязи, вонючие нечистоты».

В отличие от vague, образы с обычной формой, например, человек, птица, бабочка, паук, лев, стул, корабль, дом определяют класс объектов, которые обладают чёркими контурами, даже если существует много разновидностей таких контуров для каждого объекта, не-аморфности.

Проверьте, как вы усвоили новый материал.

Укажите аморфный образ:
I Летучая мышь
II Два медведя сидят
III Два человека пляшут
IV Шкура животного, вот разводы мохнатая
V Бабочка летит
VI Меховая шкура, вот лапы, голова
VII Морозный узор
VIII Две игуаны
IX Два морских конька
X Два паука
Ответ «вейг»: морозные узоры, они могут быть любой формы и любых контуров


Протокол Роршах-теста, девочке 6 лет. Сколько ответов «вейг» есть в протоколе?
I 1. Лицо.
II 2. Дракон,
3. Огонь.
III 4. Две птицы,
5. По середине - бабочка.
IV 6. Два медведя
V 7. Летучая мышь
VI 8. Две кошечки целуются.
VII 9. Два человечка
VIII10. Два тигра
IX 11. Два слона лезут по веткам
X. 12. Два рака,
13. Розовая вода.
Ответов «вейг» два: огонь и розовая вода.
Норма для 6-леток по Атласу Экснера 2,54 ответа DQv на протокол, стандартное отклонение 1,19, то есть граница нормы проходит по двум SD, это 4, 92. Пять ответов «вэйг» в одном протоколе уже не-норма.
Обратите внимание, к девятой таблице внимание ребёнка истощается, и она озвучивает ответ «Два слона лезут по веткам», свидетельствующий об утрате критичности. Критичность – умение адекватно оценивать результаты собственной мыслительной деятельности.

Давайте вместе пройдём интересный Роршах-протокол. Он начинается «вейг» ответом про лепку, продолжается персеверациями, неявным обращением за помощью к психологу, на пятой таблице у нас снова «вэйг», что угодно можно назвать детским рисунком, замедление ассоциативного процесса, отказ работать дальше, «вэйг» ответ про яркую мазню, вопрос «И много ещё?» свидетельство истощения внимания, завершает предъявление «вэйг» ответ про шабаш. Клиентка не только видит неопределённо и расплывчато, она неточна в определениях: «какой-то» рисунок, «какая-то» зверюга, «какая-то» шкура, «какая-то» мазня, «какой-то» шабаш, «какие-то» танцы. Процесс выработки ответа то и дело «спотыкается», и камнем преткновения становится – узнать в контурах пятна определённый по форме объект. Правое полушарие не делает свою работу как следует, левое едва находит подходящее слово, при сохранной критичности: «Я не знаю, не могу соображать». Это протокол женщины 76 лет. Поставьте на полях знак вопроса, я вернусь к теме возраста в примечаниях ко второй главе.

I Какой-то рисунок, лепка. Украшение-лепка. Похоже на собак.
II Это то же самое. Щенята. Медвежата.
III Попытка изобразить человека, двух людей.
IV Ой, для меня совсем не понятно. Какая-то зверюга, может? Может, шкура... со зверя какого-то.
V (пауза 10 секунд) Я не могу сообразить, что это. Детский рисунок, не знаю.
VI Господи! Опять какая-то шкура. Мех какой-то.
VII (пауза 12 секунд) Зеркальное отражение. Это всё одинаковые две половинки? Скандальные бабки.
VIII Какие-то зверюги. Не знаю.
IX И много ещё? Я не знаю, не могу соображать. (пауза 11 секунд) Какая-то мазня, достаточно яркая.
X О, ещё! (пауза 13 секунд) Не знаю. Какой-то шабаш непонятный. Какие-то танцы.

(продолжение в следующем посте)
Tags: ребёнок-россыпь
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for members only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 8 comments