Артур Малинин (a_malinine) wrote in rabota_psy,
Артур Малинин
a_malinine
rabota_psy

Category:

Виктор Каган: «Пациент всё делает сам»

Перепост   от  gertman
Знание - сила. - № 4. - 2010.

Виктор Каган – врач, психотерапевт, мыслитель и поэт; человек двух культур – русской и американской. Он – доктор медицинских наук (медицинская психология, психиатрия), автор многих книг по специальности и трёх поэтических сборников: «Долгий миг» (1993), «Молитвы безбожника» (2006, 2007) и «Превращение слова» (2009). Его стихи, проза, психологическая эссеистика и публицистика печатаются в разных бумажных и электронных изданиях, российских и зарубежных. В 1999 году, на шестом десятке лет, он переехал в США, где работает клиническим психологом с русско- и англоязычными пациентами. Он известен также как создатель собственного психотерапевтического метода - трансметодологической психотерапии.

О взглядах Виктора Кагана на его профессиональный опыт и на собственное место в современной психотерапии с ним беседует наш корреспондент.


- Что такое трансметодологическая психотерапия, которой вы занимаетесь? В чём её преимущества?

- С одной стороны, психотерапий столько, сколько психотерапевтов. Психотерапевт работает собой, любые психотерапевтические техники преломляются в его индивидуальности, и режиссура терапии неизбежно своя. С другой стороны, все мы честолюбивы, и нам хочется как-то назвать то, что мы делаем, – глядишь, оно станет направлением. Так когда-то придумалась трансметодическая психотерапия.

В ней два ключевых момента. Психотерапия в моём представлении невозможна вне трансового состояния. Скажем, пациент идёт к классическому психоаналитику, – лежать на кушетке. Почему не лежать дома и не говорить всё, что в голову приходит, посадив в головах кошку или домработницу? Чего он вообще деньги тратит на эту ерунду, в которой аналитик иногда ему говорит всего два слова: «Здрасьте» и «До свидания»? Но на сеансе у психоаналитика он в изменённом состоянии сознания – не в том, в котором дома на диване лежит. Тем более – в момент инсайта.

Второе – ещё одно значение слова «транс»: через методы, техники. Надо работать всем инструментарием. Когда ты сидишь с пациентом, ты должен, не оглядываясь, запускать руку и доставать нужный инструмент. И неважно, как этот инструмент называется: психоаналитический, бихевиоральный или ещё как-то. Нужно уметь им работать. Если эти два условия выполняются – психотерапия происходит.

- Вы писали, что теперь читаете слова своего учителя о том, что «задача психиатрии - бороться за человека» иначе, чем раньше. Что вы боретесь теперь не «за человека», а вместе с ним - с жизнью. Что это значит?

- Жизнь ставит проблемы, и с ними надо справляться. Наверное, лучше сказать не «бороться» с жизнью, а «совладать» с ней. В принципе, что такое жизнь? – Цепочка решения проблем, изменений, принятия новизны. Ты в ней – одно из звеньев. Твоя жизнь остаётся твоей, но на неё всё время нижется что-то другое. И часто с этим надо поработать.

- То есть, вы помогаете человеку распутывать узлы таких связей?

- Я ничего не распутываю. Человек всё делает сам, и ко мне он приходит не потому, что не знает, что делать. Знает - но не может или не решается сделать. Моя задача – помочь ему прийти к точке, где это станет ясно. Я никогда не знаю, что в этой точке будет.

Если приходит консультироваться семейная пара с плохими отношениями, моя задача – не сохранить брак и не развести их, а привести их к той точке, в которой они сами примут решение. Каким оно будет - я не знаю, это будет их решение.

Мне ближе всего такой образ: психотерапевт – это угол. Раньше трубачи репетировали в углу: угол резонировал, и они себя слышали. Я должен быть таким гибким, подвижным углом, в котором человек всё время отражается. Где-то в процессе разговора случается момент психотерапии – и пациент меняется. Как это происходит – я не знаю. В такие моменты я не управляю процессом. Я могу только подводить пациента к этому моменту.

Тамар Крон называла это «моментом диалога». Это – короткое, мощное трансовое состояние, которым терапевт не управляет и в котором меняются смыслы. Моя задача – отразить человека таким, каким он выйдет из этого транса. Чтобы он себя изменившегося слышал.

У психотерапии есть и простая физиологическая основа: человек думает со скоростью 3 000 слов в минуту. А говорит – со скоростью 200-300. Когда вы едете со скоростью 150 км/ч, вы видите деревья вдоль дороги? А на 40 поедете – увидите. Вот со мной человек катается на 40 – может разглядеть, услышать себя. И всё делает сам.

Для меня главное – не помешать. Это трудно: возникает, во-первых, риск вмешаться, когда видишь, что человек идёт, как тебе кажется, не туда. Во-вторых, искушение подумать, что ты понимаешь, в чём дело – хотя на самом деле не понимаешь.

У меня есть порог: если я говорю больше, чем 10 минут за сессию, я должен потом сесть и разобраться, что я сделал не так? Пациент приходит для того, чтобы говорил он, а я – слушал. Мне один американец хорошо сказал: «Ты – лучший христианский психотерапевт, которого я встречал». Нашёл христианского терапевта! Я ему говорю: «Что ты имеешь в виду?» - «Знаешь, ты у меня девятый психолог, - предыдущие восемь мне всё лекции читали. А ты слушаешь». Есть, правда, виды психотерапии, в которых говорить должен в основном я, но их не много.

Вдобавок никогда не знаешь, что именно сработает в том, что ты делаешь. Садится пациентка напротив меня, а я не знаю, что похож на её дедушку, который пытался с ней развратничать в детстве. А я-то бьюсь об неё психотерапией… Или я похож на какого-то дорогого ей человека, или кольцо у меня на руке как у него, или солнышко блеснуло так же, как в какой-то важный для неё момент жизни… - Бац! – и сработало. Всегда есть миллион факторов, действующих помимо тебя, либо мешая, либо помогая.

Только что на моём семинаре мы отработали с пациенткой. Она в своё время попала под бомбёжку и чудом спаслась. Постстрессовое расстройство – несколько лет ничего не помогало. На семинаре с ней работали другие, я занимался супервизорской работой. Но поскольку те ребята кое-чего в диагностике недопонимали, я задал ей несколько вопросов и так всё пошло, что закaнчивать пришлось самому. А потом она мне говорит, что дело было в Ливане и попали они под израильскую бомбёжку: «Это очень важно, что именно вы – еврей – помогли мне». Не только симптомы оказались удалёнными, но и их корень. Но запланировать этого я не мог. В терапии всегда есть тайна.

- Какие идеи в психологии и психотерапии ХХ века кажутся вам наиболее значимыми?

- Собственно, ХХ век – это и есть история психотерапии в её нынешнем виде, если опустить гипноз и первые психотерапевтические «зорьки» в конце XIX века. Здесь всё продуктивно: раз за разом ухватывалось что-то, не ухваченное прежде. Каждый вносил что-то своё. Можно принимать или не принимать тот же психоанализ, но только благодаря Фрейду мы стали слушать. Когда Фрейд учился в Париже, сцена была совершенно другая: приводили пациента, допрашивали его, после чего он толокся один в углу, до него никому дела не было, а светила спорили о диагнозе. Фрейд первым стал слушать пациента. То, что сейчас в психотерапии называется «активное слушание», выросло из Фрейда.

Второе бесспорное достижение психоанализа – представление о бессознательном, если понимать его не во фрейдовском смысле, а в самом простом: в каждый момент жизни в поле активного сознания представлено только 2 % содержания психики. Ни жить, ни проводить психотерапию исключительно на этих двух процентах невозможно. В психике происходит постоянная циркуляция неосознаваемого в осознаваемое и обратно. С существованием неосознаваемого надо считаться; с ним надо работать - не в плане расшифровки каких-то символов, а просто как с реальностью. Вся сегодняшняя психотерапия этим пропитана. В ответ на “сексуальные фантазии дедушки Фрейда” пришли бихевиористы и показали: надо не придумывать теории, а просто делать простые вещи. Правда, чтобы эти вещи обосновать, пришлось построить собственную теорию.

Вот, скажем, страхи. Можно распутывать страх на протяжении сотни сессий – если, правда, это экзистенциальный страх, сложный, глубокий, динамичный. А если это страх перед чем-то конкретным, нужно просто одну штуку понимать. Вот я, скажем, боюсь лягушек. Иду – лягушка. Я её десятой дорогой обхожу – и испытываю колоссальное удовлетворение от того, что избежал страха. То есть, подкрепляю удовлетворением свой страх. И чем больше боюсь, тем больше подкрепляю. А бихевиористы говорят – напролом! Подготовь пациента – и пусть идёт сквозь страх! Сними подкрепление! – Красиво. Но работать в бихевиоральной терапии не хочу. То есть, бихевиоральными методами пользуюсь, где и когда надо, но работая только ими, чувствовал бы себя дрессировщиком, а не психотерапевтом.

Для меня в ХХ веке интересны три тенденции. Во-первых, интеграция. Даже когда только складывались отдельные направления – всё равно это, по существу, было направлено в сторону интеграции: прояснялись векторы, складывался спектр будущего целого.

Во-вторых, – феминизация. Я говорю о ней не в том смысле, что сейчас много психотерапевтов-женщин. Я имею в виду, что медицинская психотерапия – в том виде, в каком она возникла в недрах лабораторий в конце XIX в., чётко нацелена на результат: уничтожение симптомов-мишеней. Это – маскулинный стиль: инструмент – результат. Со временем произошла фемининная переакцентировка на процесс. Если он идёт так, как должен идти – а как он должен идти, никто не знает, он складывается как взаимоотношения этого терапевта с этим пациентом – если мы позволяем ему идти, сопровождая его, а не загоняя в прямо и жёстко нацеленную на результат колею, он своими путями приводит к результату и делает это гораздо надёжнее. И не в инструменте тут дело.

И в-третьих: психотерапия перестала быть прерогативой медицины и стала делом психологов – строится не по образу и подобию прикладных точных наук, а как самостоятельная гуманитарная сфера деятельности – не “прикладная психология”, а “психологическая практика”.

- Как это меняет психотерапию?

- Она не обращается с человеком, как с «носителем мозга (психики, характера, болезни, симптома)», но обращается к нему самому – такому-как-есть, живому, тёплому, с его верованиями, ценностями и смыслами, и всегда – к этому, конкретному человеку.

- Что для вас в современной психотерапии наиболее неприемлемо?

- Больше всего я не люблю двух вещей. По-моему, они, в общем, временные и выполняют не психотерапевтическую функцию, а какую-то другую.

Первое – дурная эклектика, когда психотерапия конструируется из вещей, которых терапевт толком не знает и которыми не владеет. Адская смесь осколков разных направлений психотерапии и шаманства, настоянная на имитации медитации под ритм африканских бубнов, индийских колокольчиков, гудящего «О-о-о-о-м-м-м!» и чего-нибудь ещё. Какофония вместо ансамбля. И вреда от неё немеряно.

Второе - «православная психотерапия». Я никогда не слышал о психотерапии католической, протестантской, иудейской, исламской и т.д. Не говоря уже о том, что у меня сильная идиосинкразия к слову «духовность», которым так любят козырять те, кого в ней заподозрить труднее всего.

Не потому, что я иудей. Просто, когда начинается психотерапия с такими прилагательными, нарушается главное, что в ней есть. Задача религии – спасение души, а психотерапии – целить душу. Чем занята православная терапия, выделяющая себя из других терапий? С какой стати православный психотерапевт берёт на себя функции священника? Как он работает с атеистом или мусульманином? Для психотерапевта мораль и этика вот сейчас сидящего перед ним человека – главное. В церкви главное -религиозная мораль и этика, которым человек подчинён. Как при этом можно работать? Это как в Одессе: «Как пройти на Привоз?» - «Вот так!» (растопыривает пальцы).

Александр Бадхен говорит о «психотерапевтическом превращении этического». Допустим, приходит к психотерапевту человек, который, когда ему было 15, в компании таких же оглоедов, как он, ловил девчонок и насиловал. Приходит и говорит: «Я сейчас понял, что я делал, и не могу с этим жить». Ты слушаешь рассказ не о том, что он делал, а о том, что он не может с этим жить. Твоя терапевтическая задача – помочь ему это прояснить. Потом он сам примет решение: вешаться, сдаваться милиции, всем подряд изнасилованным предлагать жениться, исповедаться у священника, уйти в монастырь ... Это не тебе решать, как не тебе и грехи отпускать. Когда перед тобой сидит пациент, единственная этика – его этика. В идеале, тут хоть Гитлер придёт – ты должен его принять и работать с ним, помогать ему. А не можешь (думаешь, например, что он грешник или сволочь) – должен отказаться от работы с ним.

То есть, c одной стороны, я вроде понимаю, о чём речь. Психотерапия ведь выросла на самом деле не из медицины, а из религии, из традиции, она очень многое в себе несёт оттуда. Почему в действительно религиозных обществах психотерапевты не нужны? - Там религия всё делает. Она даёт ориентиры, надежду на спасение, ощущение общности вокруг тебя, выстраивает смыслы, ритуалы и так далее.

Но когда это мешается…

Психотерапия – не противница религии, но условие психотерапии как профессии – сохранение её светскости. Можно быть православным и психотерапевтом – но не втаскивая религию в профессиональные дела. Поэтому на Западе есть то, что называется пасторским консультированием. Пастор может заниматься психологическим консультированием с прихожанами (людям одной веры легче понимать друг друга), но, во-первых, он проходит для этого курс специального обучения, а во-вторых, чётко разделяет собственно пасторское служение и психологическое консультирование.

- Вы начинали как клинический психиатр. Что вас увело в немедицинскую психотерапию?

- На протяжении всей учёбы в медицинском институте я никак не мог представить себя врачом. Соматическую медицину я не очень понимал и побаивался. Я всё собирался уйти из института, друзья меня отговаривали, ну и мысль об армии останавливала, - решил: ладно, получу диплом, а там видно будет. Факультеты психологии в МГУ и ЛГУ открылись в тот год, когда я институт заканчивал.

Психиатрия оказалась выходом. На первой же лекции на кафедру поднялся Самуил Семёнович Мнухин, мой будущий учитель, и произнёс первую фразу: «Задача медицины – бороться за жизнь, задача психиатрии – бороться за человека». Всё – у меня в душе выключатель щёлкнул. Через неделю пришёл к нему на заседание психиатрического кружка – и понял, что не зря попал в медицинский институт.

После института я оказался в Казахстане. Стотысячный город, психиатрическая больница перегруженная, в совершенно неприспособленном помещении, которое главный врач лет за 10 до этого отвоевал, просто запершись там. Для работы с пациентами не было приспособлено ничего: нехватка лекарств, никакой лаборатории. А я по наивности вёл себя, как учили в институте: с больными надо быть внимательным. Вот я и был внимательным – в остром отсеке психиатрического отделения, где два человека на койке и два под койкой, и на следующий день никого не найдёшь на том же месте. Зверинец такой. Болтался по отделению часами, разговаривал с пациентами – к вящему удивлению коллег, предпочитавших сидеть в ординаторской… Быстро научился подбирать и выписывать лекарства. Это приходит, это такой технический навык. Контактам обучаешься куда медленнее. Впрочем, если ты обращаешь на это внимание - начинаешь замечать человеческую сторону дела. Каким-то образом пациенты тебя сами учат тому, что в психиатрическую клетку: симптом, синдром, лечение … - человек целиком не умещается.

Вскоре после возвращения в Лениград получил диссертационную тему – детский аутизм, надо было с ней работать. Но не возить же детей во взрослую психиатрическую больницу! В первый год параллельно с основной работой принимал у друга – в только что открывшемся первом в Союзе поликлиническом отделении по лечению неврозов у детей. Принимал там своих аутистов и платил за это натурой – вёл бесплатный приём обычного потока пациентов этого отделения. И там столкнулся с некоторыми базовыми вещами.

Вот приводят ребёнка: сосёт палец. Моё психиатрическое мышление сразу же включается: так, шизофрении нет, органического поражения нет, этого нет, того нет … - первый вопрос: зачем пришли? Второй: что мне с ним делать? Я лекарств от сосания пальца не знаю. А потом начал понимать: родители приходят не потому, что у ребёнка есть симптом, а потому, что этот симптом их беспокоит. Других не беспокоит, так они и не приходят. Здесь мы имеем дело не с медицинской, а с человеческой проблемой.

И чем больше ты занимаешься психотерапией, тем больше это чувствуешь. На каком-то этапе начинаешь понимать, что пациента трудно одновременно воспринимать как мозг, который шпигуют лекарствами, и как человека. А потом в жизни что-то поворачивается.

Мой поворот случился, когда я ушёл из отделения неврозов ассистентом на кафедру детской психиатрии. Психиатрический ассистент обязан вести больных - а серьёзных больных ассистенту разве дадут? Мне стали сбрасывать интернатских детей с олигофренией, которым деваться некуда, и они попадают в больницу просто потому, что надоели персоналу. И я почувствовал себя в роли тюремщика.

Помню первого пацана, лет десяти, который у меня это чувство вызвал. За день до этого я с группой курсантов смотрел его, и он не хотел разговаривать. Я его уговаривал. «А вы всё равно не поймёте», - говорит он. - «Почему?» - «Вы дома живёте. А я в интернате. И чуть что не так – на четвёртый этаж и аминазин в задницу. Когда жопа уже деревянная и сидеть невозможно - убегаешь. Через три дня поймают – и в психушку. В психушке отлежишь – и обратно в интернат. Нет, вы не поймёте».

Несладкое ощущение, да? Главное – ничего не можешь с этим поделать. То есть, ты можешь начать с этим по-донкихотски воевать, но добьёшься только того, что пацану хуже будет. У интернатского персонала будет задето честолюбие, и они быстренько постараются доказать этим несчастным психиатрам, кто прав. Спровоцируют парня, потом умножат на пятнадцать то, что он сделает в ответ, опять напишут ему направление, и торчать ему в больнице уже по полной программе, а так глядишь – и месяцем обойдёмся.

И тогда я придумал курс детской психологии и психосоматики и ушёл с ним из психиатрической больницы в обычную. Защитил докторскую. Но это было уже перестроечное время. Меня всегда смешили чиновничьи иерархические игры, и я понял, что во всех этих учёных посиделках и почтениях согласно табели о рангах участвовать не буду. И ушёл к друзьям в частный институт, тогда ещё просто кооператив. Без всякой зарплаты: что наработаешь – то твоё.

За год встал по нагрузке вровень с коллегами. Было очень много тренинговой и психологической работы. Вот тогда я от психиатрии практически и отошёл. То есть, она осталась как диагностический навык, позволяющий не делать с психотерапевтическими пациентами глупостей вроде работы с психотической депрессией как с экзистенциальной. В этом смысле прав Марк Евгеньевич Бурно, который говорит, что психотерапевту полезно повариться в котле психиатрии.

С душевнобольными я и сейчас работаю, люблю эту работу, но психиатрия мне не нужна. То есть, она присутствует, но как материал для обсуждения. Сейчас, знаете, психиатрия очень изменилась – по сравнению со временем, когда я в ней работал.

Она перестала быть психиатрией, которую я люблю. На мой непросвещённый взгляд, она стала аппендиксом деятельности психофармакологических фирм. Она перестала думать. Сегодня есть очень мощные лекарства, и она кажется эффективной. Но если вдобавок к лекарствам ещё немножко и думать, всё может быть куда эффективнее. Психиатры работают с мозгами, а не с человеком. Им некогда: 15 минут на приём! А амбулаторный психиатр, что, Господь Бог? Но он думает, что занимается психотерапией, когда говорит «держи себя в руках» и ещё какую-нибудь ерунду.

Я современную психиатрию не понимаю и не принимаю. Когда я вижу у одного пациента одновременно такие диагнозы, как детский аутизм, шизофрения, шизоаффективный психоз, я не могу понять, как это возможно вместе. Ирвин Ялом во введении к «Дару психотерапии» писал, что психиатрические классификации похожи на меню китайского ресторанчика: предлагается тебе 40 блюд, и комбинируй их, сыпь в тарелку что хочешь – пирожное вместе с крабьими лапками…

Словом, сейчас меня в психиатрию не тянет. Хотя я раз в неделю работаю в пансионате для душевнобольных. Но - как психотерапевт. Мне это интереснее, чем назначать лекарства.

- Ваша клиентура в США – русские эмигранты или американцы?

- И те, и другие. Американцев сейчас поменьше; сначала были только русские, позже оказались практически только американцы.

- В чём между ними разница, кроме языка?

- Наши относятся к этой помощи настороженно: “Что я – псих, что ли!?”. Американцы готовы. У наших нет языка для разговора о переживаниях. А у американцев - полный словарь. У нас, по-моему, студентам психфака на третьем курсе приходится объяснять, что такое фрустрация. А у американцев это – термин детский, со школы.

Дмитрий Леонтьев – профессор МГУ, основатель и директор Института экзистенциальной психологии и жизнетворчества – обратил моё внимание на то, что в русском языке очень мало слов, обозначающих эмоции. И это при том, что в разговорной речи – сплошь эмоции. В русском языке очень густо пользуются малым количеством слов. Может быть, отсюда такие дикие формулы, как «страшно рад», «ужасно хорошо»… А английский словарь - богатейший. И эмоциональный тоже. Это как в чукотском, где для обозначения мартовского снега - 30 терминов: с наледью, без наледи… Вот так и у американцев. И работать с ними в этом плане легче.

Они открытые, понимают, что и зачем делают. Американец может попереть на тебя танком, но это не значит, что ты с ним поссорился. Просто американцы не любят, когда с ними разговаривают тихо: для них это значит, что человек очень сердится. Для меня это было большим испытанием, потому что я вообще тихоговорящий, и меня всё время спрашивали: «Чего ты злишься?». Они умеют ссориться, не ссорясь: войти в конфликт и пережить его, не потеряв отношений. Они могут использовать тебя функционально, потому что считают, что они тебя купили. Но чего американцы никогда не делают – это не пытаются объехать меня на кривой козе. Это то, что русские делают бесконечно. Я бы сказал, что я от американцев меньше жду подлянки. Они вступают с тобой в функциональные отношения, и в пределах этих отношений они понятны. А с нашими я, с одной стороны, чувствую себя связанным чуть ли не семейными отношениями, а с другой – никогда не знаю, чего от них ждать. Я не к тому, что одни лучше, а другие хуже, нет. Хорошо лажу с теми и другими, но они такие разные...

- Психотерапия и поэзия как два модуса отношения к жизни – как они для вас соотносятся?

- Для меня они рядом: поэзия даёт возможность очень точного выражения того, что в обычной речи выразить трудно, помогает мне понимать себя и легко вплетается в терапию.

- Я читала, что некоторые ваши коллеги используют ваши стихи в терапевтической практике.

- Да, как и я – чужие. Это очень здорово. А то, что сейчас пишется, уже после книги (1) – для меня это вообще какая-то новая волна. Там всё вместе: и философия, и психология, и поэзия. На самом деле никаких особых границ между этими областями у меня нет. Они называется в миру по-разному, а на самом деле это – грани одного и того же.

Беседовала Ольга Балла
Tags: автор
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for members only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments