Эффективность: не дипломы, а бывшие клиенты

Глава первая. Что делает психотерапия, когда она работает.

Эпиграфом этой главы могло бы быть замечание Джея Хейли.
Хейли писал, что сама терапия является проблемой, а не решением. Проблемой является то, что пациент нуждается в терапии. Решением является максимально быстрое окончание терапии и предоставление пациенту возможности начать самостоятельную жизнь.
И так, что, как мне кажется, делает психотерапия, когда она работает.
Сначала общие вопросы. Часть ответов на них я нашел в книге Е. Фуллер Торрейя «Древний Шаманизм, Средневековое Знахарство, Современная Психотерапия» изданной издательством «Balbe» М. 2003 г. Интересная книга. Сравнительный анализ, который не дает нашей европейской «научной» психотерапии никаких преимуществ. Что нашел Фуллер Торрей главного и объединяющего в психотерапии всех мировых культур? Что делает такую разную психотерапию эффективной? Четыре основных составляющих.
1. Разделяемый общий взгляд на мир.
2. Личные качества терапевта.
3. Ожидания клиента.
4. Появляющееся чувство контроля или господства.
Извините за банальность. Хочется повторить это так, чтобы смысл процесса психотерапии стал очевиден.
1. Для того, что бы психотерапия работала и создавала результат, у терапевта и клиента должен быть общий взгляд на мир. Лучше, если он обусловлен культурной традицией. Но бывает что личные качества терапевта могут создать у клиента новый взгляд на мир, и тогда для клиента мир обретет прогностичность и предсказуемость, а ситуация которая довела его до симптома и потом до кабинета психотерапевта станет понятной и - главное - разрешимой совместными усилиями терапевта и клиента.
2. Терапевт должен вызывать у клиента уважение (можно и восхищение) и веру в возможность исцеления. Лучше не дипломами на стене, а эффективностью работы с бывшими клиентами. То есть информацией, полученной от независимых источников, которые подтверждают уровень квалификации и эффективности. Иногда принадлежностью к уважаемой организации, которая какого-нибудь проходимца в свои ряды просто не допустит.
3. Клиент должен верить в возможность исцеления. В чудо или в долгий и тяжкий труд. В зависимости от культурной традиции. В России - в чудо, а в Германии - в тяжкий и последовательный труд.
4. В процессе терапии у клиента должно возникнуть чувство контроля над симптомом (проблемой, будущим, самооценкой, социальным статусом, самоуважением, самореализацией, смыслом своей жизни и.т.д.) и прочими признаками здоровой личности, живущей в ожидании счастья. Появление чувства полного контроля и господства будет признаком окончания терапии.
Предполагаю, что последний пункт может вызвать ожесточенные споры. Отвечу. Безусловное самопринятие исцеляет независимо от безусловного принятия других. Другим, пока они не пройдут психотерапию, можно пока просто сочувствовать и их жалеть. Испытывая при этом нравственное и моральное (а может и физическое) превосходство. Что делать — равенство перед законом не означает равенства вообще. И братство тоже. Как только я беру ответственность за кого-то, я обретаю господство над ним. Пусть даже временное. А.Ф. Лосев, о котором мы в дальнейшем будем говорить очень подробно, называет это абсолютным самоутверждением личности.

Вопрос, как делает психотерапия то, что она делает, есть предмет рассмотрения в дальнейшем изложении.

А теперь добавим немного академичности. Начнем с моделей.
Существует множество классификаций психотерапии и в них мне представляется одной из самых удачных следующая:
1. Психотерапия как медицинская профессия.
2. Психотерапия как консультирование по проблемам жизни.
3. Психотерапия как духовная практика.
Что в этой классификации для меня главное? То, что в каждый конкретный момент терапевтической сессии психотерапевт выступает в одной из трех (или сразу во всех) ипостасях. Врача, эксперта по устройству реальной жизни, и духовного наставника (или эксперта мистической жизни). Наверное, последняя роль требует некоторого объяснения.
Как я понимаю мистику? Встретил в одной из книг определение. «Мистика - это практический путь постижения духа». (Бога, Пути, Вечности, Дао и.т.п.)
Еще одно определение. По-моему Роберта Дилца. «Духовность - это ощущение себя частью более высоко (иерархически) организованной системы».
Тогда роль духовного наставника приводит нас к объяснению Мироздания, внутренних законов его устройства, и обучению выполнения этих законов.
Соответственно классификации, результатом психотерапии будет выздоровление, гармоничная жизнь, или Новый путь. Или другое, более высокое качество жизни.
Хотя в медицинской модели это может быть просто возвращение к доболезнненой жизни.
Во всяком случае, больные хотят именно этого.
Эти модели есть не только классификация, но и внутренние представления психотерапевта, осознаваемые или неосознаваемые. Причем эффективность работы никак не зависит от модели, но зависит от самого психотерапевта. И, прежде всего, от его веры в эффективность модели. И каком-то особом умении повести к этой вере собеседника.
Я употребил здесь слово «собеседник» предполагая, что в райхианских и последующих телесных практиках значительная часть процесса происходит в разговорном жанре, вербальном и невербальном.
Немного пофилософствую.
Чтобы ответить на вопрос - как работает психотерапия, когда она работает? - наверное, сначала надо ответить на вопрос - что она делает, когда работает? И ответить как-нибудь целостно.
Чего мы хотим от психотерапии, и чего хотят от нас психотерапевты?
Психотерапия исторически появилась как медицинская профессия.
Еще античные медики (как в прочем и до сих пор шаманы, колдуны и.т.п.), занимаясь психотерапией, боролись за жизнь. Точнее за ее продолжительность. Зная при этом, что больная душа неотделима от больного тела. Что болезнь души может физически убить жизнь. И что в мертвом теле душа не живет. Что живое тело - это домик для души.
Иногда у них не получалось, и люди умирали, не достигнув средней продолжительности жизни (разумеется, средней для той природной и социальной среды, в которой они жили).
И феномен ранней смерти никого не оставлял равнодушным. Да и смерти вообще. Большинство из нас не хочет умирать. А приходится. И нужно что-то придумать, чтобы было не так страшно. Тело точно, каким ни будь образом, хоронили. Или сохраняли как в Египте. А душа куда-нибудь отправлялась. Или на всегда, или на время. И там где она жила были человеческие (придуманные по методу аналогии с человеческой жизнью) законы. Это называется антропоцентризм. И там где жила душа, она могла мучиться или быть счастливой. И естественно мучение или счастье находилось в прямой зависимости от того, как человек прожил телесную жизнь. Я написал телесную, а не земную, потому что во многих верованиях душа остается жить на земле. В буддизме, например. И тогда к медицинской психотерапии добавилась психотерапия как духовная практика. И заниматься ею стали не только врачи, но и «духовники» в широком смысле этого слова.
Вечная счастливая жизнь — это достойная цель.
А консультирование по проблемам жизни - это уже позднее изобретение. Мне кажется, что эта модель впрямую связана с торжеством демократии, как социального устройства.
И признание ценности телесной жизни как одной из самых приоритетных. Помните — «Каждый человек от Бога наделен неотъемлемыми правами - правом на Жизнь, правом на Свободу и правом на стремление к Счастью».
Что же делает психотерапия, когда она работает?
Мне кажется, что увеличивает продолжительность биологической жизни. Так же, как, кстати, организационное консультирование увеличивает продолжительность жизни организации. Мне вообще кажется, что это понятная и достойная цель.
На одном из семинаров по семейной терапии который проводила замечательный психотерапевт из Австрии, Герда Мехта, я задал простой вопрос.
Для чего вообще нужна семья? Энгельса начитался в свое время. Получил ответ - все люди хотят семьи. Непонятно. Зачем? Видовая потребность в продолжении рода? А может быть эротическая функция? Экономическая? После 55 лет для обоих супругов это становится не актуальным. А количество разводов в этой возрастной группе по статистике резко падает. А вот если принять, что семья увеличивает продолжительность биологической жизни каждого из ее членов, даже тогда, когда она не совсем гармоничная, для меня все становится более менее понятным. Будь здоров, для меня означает - живи долго.
Определение здоровья, данное ВОЗ выглядит следующим образом. «Здоровье это - состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или дефектов». Вот бы так до поздней смерти!
Наверное, никто не будет спорить с тем, что биологическая жизнь это процесс.
То есть Жизнь - это движение. Некоторые говорят развитие. Можно и так, хотя обычно в обыденном смысле под развитием понимают увеличение и усложнение каких-то свойств. А индивидуальная жизнь в какой-то период на самом деле как-бы упрощается и угасает. Движение есть, а вот усложнения нет. Поэтому, наверное, надо говорить не только об увеличении продолжительности жизни, как интегративном показателе социальных условий, но и об увеличении продолжительности активной жизни, когда она, индивидуальная жизнь, действительно создает больше социально полезной продукции.
Производство социально полезной продукции для меня - объективный критерий.
Производит ее человек - есть развитие. Становится ее потребителем - остановился. Затормозил. Конечно, мы все потребители социальной продукции, но в тот момент, когда мы начинаем потреблять ее больше, чем производить, развитие останавливается.
Болезнь, пенсия по старости или инвалидности, увольнение с работы с последующей безработицей, безбрачие, развод, бездетность, смерть кормильца, после которого дети начинают получать какое-нибудь социальное пособие - это все объективные социальные тормоза. Для социума - невыгодно. Для человека - больно. Причем сам человек способен почувствовать это на самых ранних стадиях начало этого торможения, может быть еще задолго до того, как начнет возникать отрицательный баланс в производстве социальной продукции.
Чаще всего начало торможения ощущается как душевная боль. И тут на сцену выходит душевная терапия. И снимает человека с тормоза. Возвращает ему возможность развития.
Когда я читал «Стратегическую терапию» Милтона Эриксона (почему-то в нашей стране
эта книга еще называется «Необычайная психотерапия» Джея Хейли), меня поразила крестьянская (по ихнему - фермерская) здравомысленность и простота понимания человеческого развития. Человек, по Милтону Эриксону, рождается, получает счастливое детство с обоими родителями, братьями и сестрами, затем получает образование, потом работу, наслаждается любовью, создает семью, наслаждается родительской любовью, помогает детям получить образование, отпускает детей от себя, и опять наслаждается любовью и уважением своего партнера по браку, помогая ему и себе достойно прожить долгую оставшуюся жизнь, в которой обязательно должно быть место для наслаждения любовью к внукам и внучкам. И все.
Любое нарушение в этой последовательности — остановка в развитии. Тормоз, который воспринимается как душевная боль. Работая с человеком, Эриксон всегда учитывал стадии его развития на этом пути и снимал тормоза.
Я употребляю слово «тормоза» не случайно. У каждой науки свой язык, но язык этой науки либо создан из специальных слов рожденных в головах ее основателей и адептов,
либо использует метафоры из других наук. В психотерапии, как области знания, тоже самое. Например «энергия». В физике энергия - это работа в единицу времени. А употребление этого слова в психотерапии может быть и работой и работой в единицу времени, и еще многим другим. Или «личностный рост». Чем он измеряется? Герой Великой Отечественной войны Александр Матросов был детдомовцем с восьмилеткой. Если он сейчас устраивался бы на работу, его бы продавцом в приличный магазин не взяли. Какого он был «личностного роста»?
Однако коллеги, когда мы говорим в своей среде на своем языке, мы друг друга понимаем. Наш язык развивается. Я надеюсь обогатить его словом «тормоза», хотя надо признаться, что слово «торможение» я встречал у Ивана Петровича Павлова.
Еще одно слово, которым хотелось бы обогатить язык психотерапии - это «психотерапевтическая мишень». На английском языке «aim». Не «target» — цель, а именно «aim». Можно даже термин ввести aim - psychotherapy — психотерапия, направленная на снятие личностных тормозов. Хотим мы или не хотим, та психотерапия, которой мы занимаемся, как раз это и делает. Только не у всех психотерапевтов получается так быстро, как им бы хотелось (и клиентам кстати тоже), потому что путаница в представлениях. Путаница между словами «цель» и «мишень».
Разговаривая с одним из своих приятелей, замечательным психиатром Андреем Евгеньевичем Былевым, я узнал от него, что астенический невроз можно и нужно, оказывается, лечить не только традиционным психиатрическим арсеналом средств, но и препаратами, усиливающими активность печени. Цель терапии — лечение астении. Мишень для действия лекарственных средств — печень. Только по-моему не мишень, а псевдомишень. Потому что настоящей мишенью должно быть нечто, что привело, и возможно до сих пор приводит, к дисфункции печени. А можно уменьшить масштаб и перейти на клеточный уровень, и попытаться выяснить причину дисфункции тех или иных клеточных структур. А можно и на субклеточный уровень. На уровень биохимии клетки. А можно воспользоваться модным ныне системным подходом и искать нарушенные кибернетические связи. Это как спортивная стрельба. Начинающий стремиться попасть в мишень, а для чемпиона мишень - десятка в мишени. А для самого чемпионного чемпиона - точка, куда он положил предыдущую пулю. Цель - победа. А если увеличить масштаб, то целью станет самореализация по Маслоу. А плохое умение стрелять - тормоз на пути самореализации. И можно потом заняться с эти чемпионом психоанализом, чтобы выяснить источники его агрессивности, а можно гештальтом, чтобы он вспомнил в кого он на самом деле стреляет, и стал осведомленным в своей целостности.
Тренер же этого чемпиона снимет его процесс стрельбы на видео, сядет потом, посмотрит внимательно видеозапись, и увидит недостатки позы, неточность в движениях, недостаточную способность остановить все непроизвольные движения во время прицеливания, экспрессивное поведение, неумение придти в состояние спокойной сосредоточенности и многое другое. Затем сядет с ним в буфете после тренировки, попьет чайку, поговорит откровенно, подскажет, как помириться с девушкой, где найти хорошие книги по медитации или по даосской философии, и предложит систему биомеханических упражнений направленных на повышение тренированности разных групп мышц. Заодно и расскажет, сколько платят за победу на Олимпийских играх. Мотивацию усилит по-нашему. И еще расскажет замечательную историю о своем предыдущем ученике, который ухитрился стать чемпионом со зрением минус двенадцать.
Вот вам и все три модели психотерапии. Только направлены они на устранение тормозов в развитии.
Марк Евгеньевич Бурно так работает. Повезло мне, я его работу видел. Признанный во всем мире, очень эффективный психотерапевт, который умеет работать с тяжелыми личностными расстройствами.
Итак, я думаю, что психотерапия тогда эффективна, когда работает с тормозами в естественном развитии человека.

И что за тормоза эти тормоза? Построение фразы я взял из «чистого языка» Девида Гроува.
Несколько лет я проработал в суицидологической службе созданной в нашем городе благодаря Айне Григорьевне Амбрумовой. Служба состояла из телефона экстренной психологической помощи («телефон доверия») и кабинетов социально-психологической помощи, созданных во всех районах города, которые принимали людей анонимно и бесплатно, и кризисного стационара, куда люди могли лечь по направлениям из кабинетов или телефона доверия. «Лечь» - не совсем точное слово. Скорее укрыться от тяжелых жизненных обстоятельств из которых, по их мнению, был только один выход - самоубийство. Тяжелая была работа, но очень интересная, творческая. Я был телефонным консультантом и подрабатывал ведением терапевтических групп в кризисном стационаре.
А стационар, надо сказать, был не чисто кризисным, а еще и дневным стационаром, входящим в состав городской психиатрической помощи. И поэтому вместе там были и практически здоровые люди, которые не смогли конструктивно справиться с кризисными ситуациями в своей жизни, пациенты с пограничными психическими расстройствами и процессуальные больные с благоприятным развитием патологического процесса (последний термин у меня до сих пор вызывает вопросы).


Полностью- по тэгу "Секреты профессии".