marina_lina (marina_lina) wrote in rabota_psy,
marina_lina
marina_lina
rabota_psy

Categories:

Проблема личности в нейропсихологии

Психолог Илья Плужников о нейропсихологии личности, когнитивных нарушениях и истории нейропсихологических методов

«Мозг человека остается удивительным, еще не распознанным нами аппаратом. Разрушая до конца одни стороны нашей внутренней жизни, осколок может оставлять незыблемыми и неповрежденными ее другие стороны, сохраняя со всей полнотой прежние возможности человека».

Александр Лурия. Потерянный и возвращенный мир

Работая мастером строительной бригады на железной дороге в одном из городов штата Вермонт, 25-­летний Финеас Гейдж 13 сентября 1848 г. получил травму головы вследствие случайного взрыва во время трамбовки динамита в горной породе. Металлический прут весом в 6 кг вошел в черепную коробку через левую скулу и повредил лобную долю левой гемисферы мозга. Гейдж остался жив, но, судя по описаниям его лечащего врача Дж. Харлоу, вскоре после травмы значительно изменился по характеру: он «почти не проявляет уважения к своим товарищам, раздраженно реагирует на ограничения и советы, если они идут в разрез с его желаниями; он то невыносимо упрям, то капризен и нерешителен; строит многочисленные планы будущих действий, которые так и остаются неосуществленными». Родные и друзья стали говорить: «Это больше не Гейдж!»

По прошествии уже почти 150 лет после публикации Дж. Харлоу в 1868 г. случая Финеаса Гейджа дискуссии о том, что такое личность, каковы ее церебральные основы и как изучать личностные изменения при различных болезненных состояниях мозга, нисколько не утихли, а в последние годы даже возобновились с новой силой. С полной уверенностью можно заявить, что отечественная нейропсихологическая школа значительно продвинулась в решении этих вопросов, и основная заслуга в этом принадлежит Евгении Давыдовне Хомской (1929–2004). Опираясь на теорию системной динамической мозговой организации психики Александра Лурии, с конца 1970-­х и до начала 2000­-х гг. Евгения Хомская реализовала масштабный цикл исследований эмоционально-­личностной сферы в рамках общей, экспериментальной, клинической и дифференциальной нейропсихологии.

Цель настоящей статьи — рассмотреть историю развития нейропсихологии личности и попытаться наметить дальнейшие перспективы этого научного направления. В ХХ в. приоритет в изучении нарушений личности при очаговой мозговой патологии оставался за нейропсихиатрами, которые, используя клинико-­психопатологический метод, описали различные варианты личностных изменений, возникающих при опухолях, травматических и сосудистых поражениях различных отделов головного мозга человека. В Международную классификацию болезней 10­-го пересмотра включен диагноз «Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункций головного мозга».

Собственно нейропсихологические исследования личности начал Александр Романович Лурия. Его интерес к эмоционально-­личностной сфере можно проследить с ранних работ по «регистрации следов аффекта», однако обращение к личностным ресурсам больных с локальными поражениями мозга стало актуально в годы Великой Отечественной войны в связи с разворачиванием исследований по проблеме восстановления психических функций после военной травмы. Как указывает Хомская, «весьма актуальной для восстановительной работы была проблема повышения поддержания трудоспособности больного. Именно в связи с этой проблемой возникла необходимость изучения активности и ее нарушений, т. е. изучения личности, самосознания, самооценки. В этом контексте впервые в работах Лурии и его сотрудников встает проблема функций лобных долей мозга, или «загадки лобных долей», которой он впоследствии будет заниматься на протяжении многих лет».

В своем выступлении, посвященном отношению нейропсихологии к проблеме личности, на заседании кафедры нейро-­ и патопсихологии факультета психологии Московского университета 24 ноября 1974 г. Александр Лурия подчеркивал, что, во-первых, личность есть образование, которое подчиняется схожим законам, по которым строятся высшие психические функции. «Александр Романович Лурия отмечал, что в целом проблема личности должна решаться в русле тех же идей о системной динамической мозговой организации, прижизненном формировании и опосредованности психических явлений, продуктивность которых уже была доказана в исследованиях высших познавательных и двигательных функций». Во-вторых, для адекватного и продуктивного изучения личности целесообразно изучать ее через когнитивные процессы. В-третьих, личность чаще всего нарушается при поражении «блока программирования» (нарушение произвольной регуляции психической деятельности), «энергетического блока» (в этих случаях в первую очередь наблюдается эмоциональная патология) и правого полушария в целом.

Личность — сложный и многоаспектный гипотетический конструкт, который «рассматривается как относительно устойчивая совокупность психических свойств, как результат включения индивида в пространство межиндивидуальных связей». «Понятие личности, так же как и понятие индивида, выражает целостность субъекта жизни. <…> Но личность представляет собой целостное образование особого рода. Личность не есть целостность, обусловленная генотипически: личностью не родятся, личностью становятся. <…> Личность есть относительно поздний продукт общественно­-исторического и онтогенетического развития человека». Другими словами, «чтобы быть личностью, нужно быть субъектом, сознательным, общественно ответственным субъектом». В отечественной нейропсихологии постлуриевского периода можно выделить два крупных подхода к изучению личности. В каждом из них делается попытка разработать такую «рабочую модель личности», в которой на операциональном уровне можно было бы наиболее эвристично представить важнейшие компоненты психической деятельности человека, в большей мере отражающие степень включенности человека в пространство межиндивидуальных связей.

Согласно Евгении Хомской, «нормальная личность характеризуется прежде всего сохранной эмоционально-­волевой сферой, адекватной самооценкой и сохранной иерархией мотивов, в то время как отдельные гностические функции (память, восприятие, речь и др.) могут быть нарушены без ущерба для личности в целом». Именно эмоции, иерархия мотивов и самооценка, согласно данному подходу, отражают значимые отношения человека к социуму. Более того, важно отметить относительную простоту изучения (на методическом уровне) указанных психологических аспектов личности при локальных поражениях мозга. Предположения Лурии о том, что наиболее грубые изменения личности наблюдаются при поражении передних отделов коры и подкорковых образований мозга, подтвердились в экспериментальных исследованиях, выполненных под руководством Хомской.

Другой подход был реализован в рамках отечественной афазиологии. Как указывает Любовь Семеновна Цветкова, «в условиях тяжелого заболевания, наступающего обычно внезапно и приводящего человека к инвалидизации, иногда полного отсутствия речи и, следовательно, утраты возможности общения с окружающими людьми, способности выразить свое состояние, передать и принять информацию, осмыслить ту жизненную катастрофу, которая с ним произошла, проявится острая личностная реакция на болезнь в ее инициальном периоде, <…> в последующем она может послужить катализатором и привести к острым нарушениям личности, ее структуры, смыслообразующих мотивов поведения, отношения к себе и к окружающим его людям». В исследованиях Жанны Марковны Глозман (2002) это положение было подтверждено экспериментально. Подчеркивается, что «Луриевский нейропсихологический анализ всегда обращен … на больного — на его личный опыт, восприятие болезни и понятие о здоровье, на его копинг­-стратегии и установки, самооценку и социальные взаимодействия».

Наконец, последним из крупных нейропсихологических подходов к проблеме личности можно назвать такое новое и интенсивно развивающееся научное направление, как нейропсихоанализ, центральной задачей которого является изучение церебральных механизмов бессознательных процессов (аффекты, влечения, интраперсональные конфликты, механизмы психологической защиты и пр.) и личностного функционирования на моделях различной патологии мозга (от локальных поражений до психических расстройств). В качестве психологической основы исследований используются не только положения Зигмунда Фрейда и его последователей, но и современные когнитивно-­поведенческие, интегративные и биопсихосоциальные модели. Многие работы посвящены проблеме мозговой организации психических процессов у пациентов с расстройствами личности.

Опираясь на теорию системной динамической локализации Лурии, мы попытались изучить особенности мозговой организации высших психических функций у больных с шизоидным и шизотипическим расстройством личности. Было обследовано 50 больных юношеского возраста (16–25 лет), находившихся на стационарном лечении в клиническом отделении отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН (директор — акад. РАН А.С. Тиганов). В соответствии с нозологическими диагнозами больные были разделены на две группы: шизоидное расстройство личности (30 больных) и шизотипическое расстройство личности (20 больных). Контрольная группа состояла из 30 условно здоровых лиц. Средний возраст обследованных — 19.2±3.7 года. Все испытуемые были мужского пола и являлись сопоставимыми по социально-­демографическим характеристикам.

Диагностика психических расстройств у лиц, вошедших в экспериментальную когорту, осуществлялась с использованием клинико­-психопатологического метода и на основании исследовательских критериев DSM­IV­TR. Личность больных первой группы характеризовалась социальной изоляцией, сниженной эмоциональной реактивностью, погруженностью в собственные мысли и фантазии. Для личности пациентов второй группы были характерны такие черты, как эксцентричное поведение, социальная тревога, магическое мышление. Критериями исключения выступили: возраст менее 16 лет и более 25 лет, наличие актуального или перенесенного в прошлом психотического состояния, органической патологии ЦНС, определяющей клиническую картину, тяжелых хронических соматических заболеваний, наркомании и алкоголизма, умственной отсталости. Все испытуемые были праворукими.

Нейропсихологическое обследование испытуемых проводилось по схеме Александра Лурии с использованием специально разработанной качественно-­количественной шкалы на первой неделе после поступления в клинику. С помощью 43 нейропсихологических проб (как классических, так и современных) исследовались такие высшие психические функции, как внимание, память в различных модальностях (непосредственное и отсроченное воспроизведение, произвольное и непроизвольное запоминание, структурированный и неструктурированный по смыслу материал), зрительный, оптико-пространственный, слуховой и тактильный гнозис, произвольные движения и действия (праксис), интеллектуальные процессы.

Коротко остановимся на основных результатах исследования. Нейропсихологическую картину, характерную для шизоидного и шизотипического расстройств личности, отличают три особенности. Первая — значительный удельный вес нарушений функций программирования и контроля в структуре нейропсихологической синдромологии исследованных больных, что корреспондирует с классическими данными о первостепенной роли передних отделов больших полушарий в обеспечении глобального личностного функционирования.

Вторая особенность — это наличие у обеих групп пациентов особого, относительно неспецифического (для очень разных заболеваний) нейропсихологического симптомокомплекса. Речь идет о закономерном сочетании нарушений произвольной регуляции деятельности, снижения объема памяти в связи с повышенной тормозимостью следов, а также пространственных расстройств. Этот симптомокомплекс был описан нами ранее как «нейропсихологический синдром адаптации/дезадаптации» и связан с дисфункций «конституционально-уязвимой оси» (фронто-­таламо-­париетальных связей). Можно предположить, что он обусловлен актуальным состоянием дезадаптации в форме декомпенсации психопатии. Таким образом, в качестве задачи будущих исследований следует обозначить задачу нейропсихологической концептуализации состояний компенсации/декомпенсации у пациентов с психопатическими и психопатоподобными расстройствами в рамках парадигмы «адаптация/дезадаптация».

Наконец, третья особенность нейропсихологической синдромологии исследованных психических расстройств — это нейрокогнитивные нарушения, относительно типичные для каждой из этих групп. Для больных с шизоидным расстройством личности кроме указанных дисфункций, связанных с нарушениями работы конституционально-уязвимой оси, характерно накопление нейропсихологических симптомов, обусловленных «слабостью» задних отделов (вторичных и третичных, «ассоциативных» зон) правой гемисферы головного мозга: нарушения в сфере невербального акустического гнозиса, оптико-пространственного и зрительного предметного восприятия. Как указывает Тамара Амплиевна Доброхотова, «…при поражении задних отделов [правого] полушария больные расслаблены, демобилизованы, безразличны к своему состоянию, монотонны в эмоциональных переживаниях, где преобладает благодушный фон настроения». Схожесть описания посттравматических изменений личности при указанной топике очагового поражения мозга с психопатологической картиной шизоидной психопатии очевидна, однако более тонкое изучение дисфункции задних отделов правого полушария в патогенезе расстройств личности — задача будущего.

Пациенты с шизотипическим расстройством личности, во-первых, характеризуются значительной выраженностью и глубиной нейрокогнитивных нарушений по сравнению с контрольной группой и больными первой группы. Во-вторых, для данной группы больных свойственна обратная нейропсихологическая картина, отличающая их от пациентов с шизоидным расстройством личности, а именно когнитивная симптоматика, связанная с дефицитом функций задних отделов левого полушария мозга: парафазии, аграмматизмы, номинативные ошибки, трудности понимания сложных логико-­грамматических конструкций, феномены, близкие к тактильной агнозии (больше в правой руке). Эти факты полностью согласуются с данными, полученными зарубежными исследователями, в работах которых утверждается, что дефицит «левополушарных» (преимущественно вербальных) функций может считаться одним из центральных нейрокогнитивных эндофенотипов шизотипии как личностной черты и шизотипического расстройства личности как нозологической единицы. Кроме того, указывается, что данный эндофенотип является важным предиктором высокого риска возникновения психоза. Дисфункция тактильной сферы обнаруживает себя при расстройствах шизофренического спектра уже в детском возрасте.

Таким образом, в процессе исследования нами было установлено увеличение степени выраженности и глубины когнитивных нарушений с изменением их качественной структуры в континууме от расстройства личности шизоидного круга до невыраженной эндогенно­-процессуальной шизотипичности, что, безусловно, должно учитываться при постановке диагноза и выборе терапевтической стратегии. Общность структуры нейропсихологической синдромологии при шизоидном расстройстве личности и шизотипическом расстройстве личности можно объяснить их этиопатогенетическим единством, однако латеральные различия в нейропсихологической картине каждой из рассматриваемых аномалий доказывают относительную независимость шизоидии и шизотипии.

Подводя итоги, можно с уверенностью утверждать, что исследование личности в нейропсихологии — мало разработанное, но в то же время перспективное научное направление. Необходимость изучения специфики нарушений личностного функционирования в связи с церебральной дисфункцией той или иной локализации, а также сохранных звеньев и потенциала личности диктуется как практикой диагностики и восстановления высших психических функций в неврологической и психиатрической клинике, так и теоретическими задачами общей и клинической психологии.

Илья Плужников
Кандидат психологических наук, старший научный сотрудник научного центра психического здоровья Российской Академии медицинских наук

https://postnauka.ru/longreads/70683

Tags: статьи
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for members only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments