bogatr (bogatr) wrote in rabota_psy,
bogatr
bogatr
rabota_psy

Н. Мак-Вильямс. Мазохистическая (саморазрушительная) личность.

Про мазохизм, где он проявляется.
Фрейд ввел понятие "морального мазохизма". К 1933 году это понятие было принято настолько широко, что Вильгельм Райх включил “мазохистический характер” в свою подборку личностных типов, выделяя паттерны страдания, выражения жалоб, установки на самоповреждение и самообесценивание и скрытое бессознательное желание мучить других своими страданиями.
Морально-мазохистическое поведение необязательно является патологическим, даже если оно является самоотречением в широком смысле слова.
Некоторые люди, – на ум приходят Махатма Ганди и Мать Тереза, – в личности которых можно предположить наличие сильной мазохистической тенденции, продемонстрировали героическое самоотречение, даже святость, посвящая себя целям более возвышенным, чем их собственное “Я”.
Также термин “мазохистический” используется при ссылке на несводимые к морали паттерны самодеструктивности. У таких людей есть некая цель, заставляющая бледнеть все физические страдания. Например, тот, кто сам себя режет, обычно объясняет, что вид собственной крови позволяет почувствовать себя живым и реальным и что мука ощущения себя несуществующим или отчуждение от собственных чувств безгранично хуже, чем какой-нибудь временный физический дискомфорт.
Самодеструктивность может быть характерной для любого – от наносящего себе увечья психотика до зануды, подобного Чеви Чейзу (Chevy Chase).
Многие считали Ричарда Никсона моральным мазохистом (Wills, 1970) за его удрученный, оправдывающийся голос, склонность преподносить себя как благородного страдальца и недальновидность в ситуациях, когда на карту ставилось его благополучие (например, неудачное решение Никсона уничтожить Уотергейтские магнитофонные записи в конце концов разрушило его президентство).
Я хочу подчеркнуть, что термин “мазохизм”, используемый психоаналитиками, не означает любви к боли и страданию. Человек, ведущий себя мазохистически, терпит боль и страдает в сознательной или бессознательной надежде на некоторое последующее благо либо предотвращает нечто более болезненное.
На невротическом здоровом уровне депрессивные и мазохистические паттерны очень близки. Но на на пограничном и психотическом уровнях организации личности требуется применение существенно различающихся терапевтических стилей. Можно принести большой вред, если, имея наилучшие намерения, терапевт неправильно оценит преимущественно мазохистическую личность как депрессивную и наоборот.
Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме
Возможность конституциональной приверженности к мазохизму остается открытым вопросом.
Клинический опыт наводит на мысль, что личность, ставшая мазохистической, также как и депрессиваня может быть конституционально более социабельной или стремящейся к объекту, чем, скажем, уходящий в себя ребенок, склонный к шизоидному стилю поведения.
Аффективный мир мазохистически организованной личности очень похож на мир депрессивной личности, но с одним существенным дополнением. И там, и там преобладают чувства сознательной печали и глубокой бессознательной вины, но у наиболее мазохистических личностей в ответ на то, что происходит в их интересах, легко возникает гнев, обида и даже негодование.
Другими словами, мазохистические люди считают себя страдающими, но незаслуженно, – жертвами преследования или просто родившимися под несчастливой звездой, проклятыми не по своей вине (например, вследствие “плохой кармы”). В отличие от тех, кто обладает только депрессивной основой и кто на некотором уровне примиряется со своей несчастливой судьбой, потому что считают, что заслужили это, мазохистические личности могут протестовать, подобно шекспировскому любовнику, взывавшему к глухим небесам своими бесполезными криками.
Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
Мазохистические личности как и депрессивные используют в качестве защиты интроекцию, обращение против себя и идеализацию. Кроме того, они сильно полагаются на отреагирование вовне (по определению, так как суть мазохизма лежит в саморазрушительных действиях). Моральные мазохисты также используют морализацию (опять-таки, по определению), чтобы справиться со своими внутренними переживаниями. Мазохисты в целом более активны, чем депрессивные, и их поведение отражает потребность что-то сделать  со своими депрессивными чувствами, что противодействовало бы состояниям деморализации, пассивности и изоляции.
Отличительный признак мазохистической личности состоит в защитном отреагированим вовне образом, в котором заложен риск нанесения ущерба самому себе.
Это помогает снизить ожидания болезненной ситуации и возвращает им чувство контроля.
Терапевты с ориентацией на теорию “контроля-овладения” (Suffidge, 1991) характеризуют такое поведение как “преобразование пассивного в активное”.
Случай с мазохисткой - психотиком.
Если же у кого-то прошлое было пугающим и к нему относились халатно или жестоко, потребность воссоздания обстоятельств детства, чтобы попытаться психологически справиться с ними, может быть не только очевидной, но и трагичной.
Пациентка, наносившая сама себе порезы и лечившаяся у меня в течение многих лет, со временем локализовала источник своего мазохизма в жестоком обращении с ней матери в детстве. Она вспомнила случай, когда эта очень нарушенная женщина в слепой ярости порезала свою дочь ножом. Припомнив этот эпизод, пациентка огорчилась по поводу своей прежней беспомощности, началось различение настоящей и прошлой реальностей, и тогда ее самоповреждения постепенно прекратились. Но это произошло не раньше, чем она оставила на своей руке неисчезающие шрамы и создала травматические ситуации для других людей. Так как она находилась на психотическом уровне организации личности, работа с ней была медленной и рискованной, хотя, в конечном счете, успешной.
Случай с более здоровой клиенткой.
Гораздо более здоровая женщина, с которой я работала, сообщала своему экономному обсессивно-компульсивному мужу о своей последней денежной трате, как только их отношения становились теплыми и спокойными. Это постоянно приводило его в бешенство. Вместе с ней мы поняли, что подобные провокации обнаруживают бессознательное умозаключение, которое она вывела еще будучи ребенком: "если все спокойно, вот-вот грянет шторм". Когда в ее замужестве все было хорошо, бессознательно женщина начинала беспокоиться, что, как и ее эксплозивный отец, муж собирается какой-нибудь своей вспышкой разрушить их счастье. Поэтому моя пациентка вела себя таким образом, который, как она внутренне знала, вызовет вспышку гнева, для того, чтобы поскорее покончить с этим и начать приятную интерлюдию (промежуточный период). К несчастью, с точки зрения ее мужа, она не восстанавливала прежнего состояния, а причиняла боль.
Морализация.
Такая защита мазохистических клиентов, как морализация, может раздражать. Чаще всего они гораздо более заинтересованы в одержании моральной победы, чем в решении практических проблем. У меня ушло несколько недель работы на то, чтобы убедить одну пациентку с пораженческой психологией подумать о написании письма в IRS, которое дало бы ей большое возмещение ее расходов, на что она по закону имела право. Она проводила терапевтические часы, пытаясь убедить меня, что IRS плохо управляет ее налоговой декларацией. Это было верно, но совершенно не имело отношения к ее делу, которое заключалось в возвращении денег. Она предпочитала мое сочувствующее возмущение попыткам помочь ей получить компенсацию. Предоставленная самой себе, она скорее продолжала бы собирать и оплакивать несправедливости, чем устранять их.
Провокация ради наказания. Проецирование своей "плохости" на других.
Одна из причин, по которой дети приемных родителей, даже добрых и имеющих хорошие намерения, имеют тенденцию вести себя мазохистически (обижая или действуя вызывающе, тем самым провоцируя карательные реакции), может иметь отношение к бессознательному чувству вины. Юноши, потерявшие родителей, склонны терзаться, что их “плохие” качества привели к тому, что они исчезли. Предпочитая чувство виновной силы ощущению беспомощной слабости, они пытаются убедить себя и других, что это их приемные родители плохие. Таким образом они отклоняют внимание от себя. Они продолжают провоцировать приемных родителей до тех пор, пока их поведение поддерживает такое убеждение.
Отрицание.
Мазохисты могут отрицать страдания и уверяют обидчика в хороших намерениях. “Я уверен, она хочет мне добра и глубоко интересуется моими делами”, – заявил однажды один из моих клиентов о своей начальнице, которая явно испытывала к нему неприязнь и унижала его перед коллегами. “Как вы ощущаете ее заботу?” – спросила я. “О, мне кажется, она пытается научить меня чему-то важному, – ответил он, – поэтому я благодарен ей за эти попытки”.
Объектные отношения при мазохизме
Надежда на других
Эммануил Хаммер любил повторять, что мазохистические люди – это депрессивные, у которых еще осталась надежда. Многие родители, выполняющие свою роль лишь функционально, тем не менее, могут вступать во взаимодействие, если их ребенку причинена боль или он подвергается опасности. Их дети в целом чувствуют себя покинутыми и, следовательно, никчемными, но знают: если они достаточно пострадают, то смогут получить немного заботы (Thompson, 1959).
Одна молодая женщина, с которой я проводила диагностическую сессию, имела экстраординарную историю повреждений, болезней и несчастий. У нее, кроме того, была психотически депрессивная мать. Когда я спросила женщину о самом раннем воспоминании, пациентка рассказала о событии, которое произошло, когда ей было три года. Тогда она очень сильно обожглась утюгом и получила необыкновенно большую дозу материнского утешения.
Обычно история мазохистических личностей звучит так же, как и история депрессивных: с большими неоплаканными потерями, критикующими или индуцирующими вину воспитателями, перестановкой ролей, где дети чувствуют ответственность за родителей, случаями травмы и жестокого обращения и депрессивными моделями (Dorpat, 1982). Но там, где депрессивным личностям кажется, что они никому не нужны, мазохистические чувствуют: если они смогут выразить свою потребность в сочувствии и заботе, их эмоциональное одиночество может прекратиться.
Проблемы сепарации и страх одиночества
Эстер Менакер (1953), одна из первых среди аналитиков, описала, что истоки природы мазохизма лежат в проблемах неразрешенной зависимости и в страхе остаться в одиночестве. “Пожалуйста, не оставляйте меня; в ваше отсутствие я нанесу себе вред”.
Анна Расмуссен (1988) показала: эти подвергающиеся серьезной опасности люди боятся быть оставленными гораздо больше, чем боли или даже смерти:
“Разлучаясь с теми, кто их избивает, исследуемые личности впадают в такое острое глубокое отчаяние, что становятся жертвой Большой Депрессии и едва могут функционировать... Многие не могут есть, спать и взаимодействовать с другими. Одна из них говорит: “Когда мы врозь, я не знаю, как вставать по утрам... Мое тело забывает, как есть, каждый кусок пищи – камень в моем желудке”. Пучина, в которую они опускаются, пребывая в одиночестве, несравнима с дистрессом, который они переживали, когда находились со своими истязателями”.
Привязанность = боль.
Нередко от мазохистических пациентов мы узнаем, что родитель проявлял к ним свои эмоции, только когда наказывал их. В этих обстоятельствах неизбежно установление связи между привязанностью и болью.
Другая испытуемая (из исследования Расмуссен) призналась:
“У меня есть чувство, что я хотела бы снова стать маленькой. Хочу, чтобы мама по-прежнему заботилась обо мне. Я бы хотела, чтобы меня могли отлупить сейчас, потому что это способ заставить слушаться и кое-что знать в будущем. Если бы у меня была мать, которая лупила бы меня больше, я могла бы держать себя в руках”.
Чрезмерное самопожертвование.
Одна моя знакомая в возрасте 15 лет потеряла мать, которая умерла от рака толстой кишки. Дочь взяла на себя роль сиделки. Бабушка со стороны матери, глубоко тронутая такой привязанностью, искренне говорила, какой прекрасной и бескорыстной была ее внучка, как безропотно она отказалась от обычных девических занятий, чтобы ухаживать за умирающей матерью. Все это было верно, но эффект от того, что она в течение длительного времени получала так много подкрепления своему самопожертвованию и так мало поддержки тому, чтобы сделать небольшой перерыв в работе для удовлетворения собственных потребностей, погрузил ее в мазохизм.
Впоследствии, решая каждую очередную задачу развития, женщина пыталась показать свое великодушие и терпеливость. Другие реагировали на нее как на утомительно добродетельную личность, вызывающую раздражение неоднократными попытками относиться к ним по-матерински.
Взаимное притяжение.
В повседневных отношениях люди с пораженческой психологией имеют тенденцию находить друзей из “общества любителей страдания”. Допустим, тяготеют к тем, кто будет подтверждать их чувство несправедливости или создают отношения, где к ним будут относиться с садизмом.
Схожесть с параноидными. Власть или любовь?
Нидз указывал (Nydes, 1963; Bak, 1946), что мазохистические личности имеют много общего с параноидными и что некоторые индивиды циклически колеблются между мазохистической ориентацией и параноидной. Источник этой близости находится в их общей ориентации на угрозу . Люди и с параноидной, и с пораженческой психологией чувствуют постоянную угрозу нападения на их самоуважение, безопасность и физическое благополучие. Перед лицом этой тревоги параноидное решение будет примерно следующим: “Я нападу на тебя до того, как ты нападешь на меня”. Мазохистической реакцией будет: “Я первый нападу на себя, так что ты не сможешь сделать этого”. И мазохистические, и параноидные люди ранее бессознательно были поглощены выяснением взаимоотношений между властью и любовью. Параноидные люди приносят в жертву любовь ради ощущения власти; мазохистические совершают противоположное. Эти решения могут представать как чередующиеся состояния Эго – особенно на уровне пограничной организации личности, – приводя терапевта в замешательство, понимать ли этого пациента как испуганную жертву или как угрожающего преследователя.
Сексуальная жизнь.
Многие характерологически мазохистические люди не являются сексуальными мазохистами. Нередко они сексуально выключаются при любом признаке агрессии в своем партнере. И наоборот, многие люди, чья индивидуальная история сексуальных отношений дала им мазохистический эротический паттерн, не являются пораженческими личностями.
Ранняя теория драйвов пыталась связать сексуальное с личностным. Нередко это действительно так. Но, к счастью, часто люди более сложны.
Мазохистическое собственное “Я”
Представление о себе мазохистической личности может быть сравнимым, до определенной степени, с представлением о себе депрессивной личности: я недостойный, виноватый, отверженный, заслуживающий наказания. Но, кроме того, они могут обладать глубоким, иногда сознательным ощущением, что они не лишены чего-то, а в чем-то нуждаются и несовершенны, – наряду с убеждением, что они обречены быть неправильно понятыми, недооцененными и с ними нужно плохо обращаться.
Они часто производят на других впечатление претенциозных и презрительных, экзальтированных в своем страдании и презирающих простых смертных людей, которые не могут выносить столь же сильное горе с подобным изяществом. Хотя данная позиция моральных мазохистов создает впечатление, что они получают удовольствие от страдания, лучше было бы сказать, что в этом они нашли компенсаторную основу для поддержания своего самоуважения (Stolorow, 1975; Kohut,1977; Schafer, 1984; Cooper, 1988).
Страдание - вторичная выгода. На первом месте - привязанность.
Иногда мазохистические клиенты приводят примеры плохого обращения с ними, и тогда можно отыскать следы скрытой улыбки на их в целом удрученных чертах лица. Легко сделать вывод, что они чувствуют некоторое садистическое удовольствие от того, что так сильно порочат своих мучителей (моральная победа). Это может служить еще одним источником распространенного мнения, что люди с пораженческой психологией получают удовольствие от своего страдания. Точнее было бы сказать, что они извлекают вторичную выгоду из такого способа решения межличностных дилемм, как привязанность к кому-то через страдание. Они сопротивляются, но не пребывают в состоянии сопротивления, выставляют своих мучителей в качестве морально более низких личностей, демонстрируя их агрессию, и смакуют моральную победу, которой достигает эта уловка. Большинство терапевтов знакомо с клиентами, жалобно выражающими недовольство по поводу плохого обращения с ними начальника, родственника, друга или партнера. Но если их поощряют сделать что-нибудь, чтобы исправить ситуацию, они выглядят разочарованными, меняют предмет разговора и переключают свои жалобы в другую область. Когда самоуважение индивида увеличивается за счет того, что он мужественно выносит свои несчастья, и уменьшается в результате того, что он действует в своих интересах (“эгоистично” или “потакая себе”, согласно этическому лексикону мазохистических людей), бывает трудно переструктурировать неприятную ситуацию, как этого требуют разумные пределы.
Мазохистическое Сделать "врагом" ближнего и обвинить в моральной низости" vs параноидное "уединится и назанчить отдаленного преследователя".
В отличие от большинства людей депрессивной организации, имеющих тенденцию уходить в одиночество, мазохистические пациенты проецируют чувство собственной “плохости” на других, и затем ведут себя таким образом, чтобы стало очевидно, что зло скорее снаружи, чем внутри них. В этом состоит еще одно сходство пораженческих паттернов и параноидных защит. Однако мазохистические люди обычно испытывают меньше примитивного параноидного страха и не нуждаются в многократной защитной трансформации аффекта, чтобы удалить его нежелательные аспекты. В отличие от параноидных личностей, которые могут жить очень уединенно, они нуждаются в присутствии близких людей, чтобы помещать в них свои отчуждаемые садистские наклонности. Параноидный человек может разрешить свою тревогу, проективно приписывая недоброжелательность неопределенным силам или отдаленным преследователям, а мазохистический человек приписывает ее тому, кто находится прямо под рукой, и чье поведение подтверждает правильность убеждения проецирующего в моральной низости объекта.
Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами
Мазохистические пациенты склонны воспроизводить с терапевтом драму ребенка, который нуждается в заботе, но получает ее, только если становится очевидно, что он страдает. Терапевт может восприниматься как родитель. Его нужно убедить в том, чтобы он спас и утешил пациента, который слишком слаб, запуган и беззащитен, чтобы справляться с требованиями жизни без посторонней помощи.
Таким образом, у пациента есть субъективная задача – убедить терапевта, что он
1) нуждается  в спасении и
2) заслуживает  спасения. Наличие этих двух целей обусловлено страхом того, что терапевт – невнимательный, рассеянный, эгоистичный, критичный или жестокий, обладающий авторитетом человек. Он будет разоблачать бесполезность пациента, возлагать на него вину за то, что он стал жертвой преследования, и, наконец, прервет с ним отношения. Эти призывы к спасению и опасения, что с ним будут плохо обращаться, могут быть и сознательными, и бессознательным, Эго-синтонными и Эго-дистонными – в зависимости от уровня личностной структуры клиента. Кроме того, саморазрушительные люди живут в состоянии страха – почти бессознательного, – что их недостатки заметят и они будут отвергнуты за греховность. Чтобы бороться с этими страхами, они пытаются сделать очевидными свою беспомощность и попытки быть хорошими.
В контрпереносе - контрмазохизм и садизм
Существует две распространенные реакции контрпереноса на мазохистическую динамику: контрмазохизм и садизм. Обычно присутствуют обе. Вот наиболее частый паттерн ответа, особенно у начинающих терапевтов:
1) сначала быть чрезмерно (и мазохистически) великодушными, пытаясь убедить пациента, что терапевт понимает его страдания и можно верить, что он не нападет.
2) Затем, когда выясняется, что данный подход лишь делает пациента еще более беспомощным и несчастным, терапевт замечает Эго-дистонное чувство раздражения, за которым следуют фантазии садистического возмездия по отношению к клиенту, потому что он так неподатливо сопротивляется помощи.
Поддержка мазохистов как депрессивных чревата их регрессией.
По причине того, что терапевты нередко имеют депрессивную психологию, а также потому, что довольно легко (особенно в начале лечения) неправильно расценить в целом мазохистическую личность как депрессивную, клиницисты стремятся сделать то, что было бы полезно для них , если бы они выступали в роли пациента. В своих интерпретациях и своим поведением они подчеркивают: они доступны, они понимают степень несчастности человека, и они приложат все усилия, чтобы быть ему полезными. Терапевты сталкиваются со снижением суммы оплаты, назначением дополнительных сессий, незапланированными телефонными звонками и другими специальными ухищрениями, которые предпринимаются в надежде увеличить терапевтический альянс с пациентом, застрявшим в темном болоте. Подобные действия могут продвинуть работу с депрессивным человеком, но они непродуктивны с мазохистическим, так как влекут за собой регрессию. Человек видит, что саморазрушительная практика окупается: чем больше заявляешь о своем страдании, тем больший отклик получаешь. Терапевт понимает: чем сильнее он пытается, тем хуже становится. Таково зеркало переживания мира мазохистической личностью.
Случай с параноидно-мазохистическим клиентом.
Я со смущением должна признать, что в потоке фантазий о спасении одного из моих первых глубоко нарушенных пациентов, параноидно-мазохистического молодого человека, я так сильно хотела доказать, что я хороший объект. И, слушая его печальную историю о том, что у него нет никакого шанса когда-либо получить работу, я одолжила ему свой автомобиль. Ничего удивительного, что он врезался на нем в дерево.
Важно отслеживать свой садизм, а не отрицать.
Кроме распространенной склонности поддерживать мазохистические реакции, а не конфронтировать их, терапевтам обычно бывает трудно принять свои садистические побуждения. Так как чувства, которые не признаются, скорее всего, будут отреагированы, это подавление может оказаться опасным. Вероятно, настороженность современных потребителей служб душевного здоровья к возможности обвинения терапевтом жертвы неслучайна. Она вполне может служить следствием ощущения многих бывших пациентов, что они были подвергнуты бессознательному садизму со стороны терапевта, когда были в уязвимой роли.
Мазохистические клиенты могут приводить в ярость. Нет ничего более токсического для терапевтической самооценки, чем пациент, который посылает сообщение: “Только попробуй помочь – мне станет еще хуже”.
Трудно сохранять установку на доброжелательную поддержку перед лицом упорного самоуничижительного поведения (Frank и др. [1952] об “отвергающем помощь жалобщике”).
Даже при написании настоящей главы я осознаю, что соскальзываю на несколько оскорбительный тон...
Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
Не моделировать мазохизм.
Рекомендовано: акцент на реальных отношениях в той же степени, как и на переносе, и избегание малейшего оттенка всемогущества в тоне аналитика.
“Терапевтическое” самопожертвование является для самодеструктивных пациентов медвежьей услугой.
Оно заставляет терапевта чувствовать впоследствии вину и бесполезность. Скорее следует поднять цену, чем предоставить мазохистической личности возможность уменьшить гонорар. Это является адекватной компенсацией за искусство, которое требуется для работы с такой сложной динамикой. Затем получить оплату с чувством, что ты ее заслужил. Нидз намеренно демонстрировал мазохистическим пациентам свое удовольствие от получения денег, поглаживая с довольным видом их счета или складывая их чеки, не скрывая, что ему это приятно.
Перенести наказание за "эгоизм"
В умеренныъ дозах полехно проявлять свои интересы.
Самодеструктивные  будут реагировать на проявление таких качеств гневом или критикой. Другими словами, они будут наказывать других за эгоизм так же, как их самих наказывали их ранние объекты. Это действительно так. И на это следует уповать. Самодеструктивные пациенты не нуждаются в том, чтобы чувствовать, что их терпят, пока они прекрасно улыбаются. Им нужно увидеть, что их принимают даже тогда, когда они выходят из себя.
Гнев естественен, если не получил того что хочешь.
Более того, им необходимо понять, что гнев естественен, когда не удается получить того, что ты хочешь, и это легко может быть понято другими. Подобное поведение не нуждается в защите с помощью безапелляционного морализаторства и демонстрации страдания. Мазохистические люди полагают, что имеют право чувствовать враждебность только в том случае, когда им причинен явный вред, предположение, которое стоит им бессчетных часов излишнего психологического напряжения. Если они чувствуют некоторый нормальный уровень разочарования, фрустрации или гнева, они должны либо отрицать эти чувства, либо морализировать, чтобы не чувствовать себя постыдно эгоистичными. Когда терапевт действует в своих интересах и обращается с оскорблениями в свой адрес от мазохистических пациентов как с чем-то естественным и вызывающим интерес, некоторые из этих наиболее взлелеянных патологических внутренних категорий перестраиваются.
Не сочувствие а интерес к проблеме.
По этой причине большинство опытных терапевтов советуют “не выражать сочувствие ” мазохистическим пациентам (Nydes, 1963; Hammer, 1990). Это не означает, что клиента осуждают за его трудности или отвечают садизмом на мазохизм. Вместо сообщения, которое можно перевести как “Твои дела плохи!” тактично задается вопрос: “Как вы ввели себя в такую ситуацию?”. Акцент должен всегда быть на способности пациента улучшить свое положение. Эти интервенции предоставляют терапевту возможность приветствовать выражение нормального гнева и показать свое понимание негативных чувств пациента.
Не спасать, а дать почувствовать клиенту свою взрослость.
Точно так же не нужно спасать. Одна из моих самых тяжелых мазохистических пациенток, чьи симптомы варьировали от булимии до многочисленных зависимостей и тревоги психотического уровня, впадала в панический паралич. Это происходило каждый раз, когда она боялась, что я отвернусь от нее, если она выразит свой гнев. В один из таких моментов она стала настолько неистовой, что убедила персонал местного центра психического здоровья госпитализировать ее и наблюдать там в течение 72 часов. Спустя полдня, успокоившись и уже не желая прерывать процесс психотерапии, пациентка убедила психиатра согласиться на то, чтобы ее выписали раньше, если она получит мое разрешение. “Вы знаете, что отдавали себе отчет в течение тех трех дней, когда все это делали,” – ответила я, – “поэтому я рассчитываю, что вы продолжите свое пребывание в больнице”. Женщина была очень разозлена. Но годами позже она призналась, что это был поворотный момент в терапии, потому что я обращалась с ней, как со взрослой, с личностью, способной жить с последствиями своих действий.
Сепарация провоцирует вину.
Сообщения, провоцирующие вину, нередко наиболее сильно проявляются вокруг такой темы, как сепарация. Человек, чья самодеструктивность обостряется именно тогда, когда терапевт собирается уйти в отпуск (распространенный сценарий), бессознательно настаивает на том, что терапевту нельзя позволить наслаждаться чем-то, не испытывая мучений по поводу боли, которую это причиняет пациенту. С поведением, которое можно перевести следующим образом: “Посмотри, как ты заставляешь меня страдать!” или “Посмотри, что ты заставляешь меня сделать!”, лучше всего иметь дело с помощью эмпатического отражения боли пациента в сочетании с веселым нежеланием позволить идти дождю на параде.
Забота о себе без чувства вины. Случай с со-ведущей
Наглядный пример того, что кто-то может позаботиться о себе, не испытывая чувства вины по поводу невротических реакций со стороны других, может вызвать моралистический ужас у мазохистических пациентов. Но одновременно это воодушевляет их на то, чтобы попробовать немного больше уважать себя. Я впервые поняла данное обстоятельство во время работы с группой молодых матерей, чей мазохизм был огромным (McWilliams & Stern, 1987). Моя со-ведущая стала мишенью тягостных невербальных всплесков, так как ее приближающийся отпуск ранил чувства членов группы. Эти послания передавались с неискренними заверениями, что она не должна чувствовать себя так плохо из-за того, что покидает их. В ответ женщина заявила, что не испытывает ни малейшей вины, надеется прекрасно провести время и совсем не думает о группе. Все пациентки дали волю своему гневу, но вновь стали живыми и искренними, как будто их вытащили из мертвого болота лицемерия и пассивной агрессии.
Своевременность терапевтических вмешательств.
Своевременность, конечно, является в этом деле решающей. Если что-то происходит слишком энергично и быстро – до создания прочного рабочего альянса – пациент будет чувствовать, что его критикуют и обвиняют. Нельзя научиться по учебнику искусству передачи сочувственного понимания того, что страдание мазохистических людей действительно находится вне их сознательного контроля (несмотря на то, что оно кажется личным выбором), и в то же время принять позицию конфронтации, уважающей их способность сделать свое “хотение” осознанным и изменить обстоятельства. Но любой достаточно внимательный терапевт развивает интуицию относительно того, как и когда конфронтировать и как извиниться без чрезмерного самообвинения, если неизбежные ошибки увеличили боль пациента (Wolf, 1988).
Активные интерпретации некритически усвоенных верований.
Верования: “Если я достаточно пострадал – я получу любовь”; “Лучший способ борьбы с моими врагами – показывать, что они жестоки”; “Единственная причина, по которой со мной случалось что-то хорошее – то, что я достаточно себя наказывал”.
Магическое мышление - мазохисты находят связь между страданием и вознаграждением в традициях и религиозных практиках.
Для саморазрушительных пациентов характерны магические убеждения, которые связывают защиту своих прав или самоуверенность с наказанием, а самоунижение – с конечным триумфом. В большинстве религиозных практик и народных традиций можно отыскать связь между страданием и вознаграждением, и мазохистические люди часто некритично поддерживают свою патологию с помощью данных идей.
Фантазии всемогущества умирают с трудом.
Наибольший вклад теории контроля-овладения в психоаналитическое понимание принес ее акцент, сделанный на роли патогенных убеждений (Weiss, 1992) и повторных попытках пациента их проверить. Клиницист, проходя эти испытания, кроме отказа действовать мазохистически, должен помочь клиенту осознать, что это за тесты и какие идеи о сущности жизни, человеческого бытия, поисков счастья они обнаруживают в своей основе. В этой части лечения труднее всего добиться результата, несмотря на то, что она эмоционально не так сложна, как контроль над своим контрпереносом. Фантазии всемогущества, стоящие за мазохистическим поведением, умирают с трудом. В любых случайных событиях всегда можно найти доказательства того, что чьи-то успехи наказываются, а чьи-то страдания вознаграждаются. Настойчивость терапевта в раскрытии иррациональных верований нередко создает различие между “лечением переносом” – временным уменьшением мазохистического поведения, базирующимся на идеализации и идентификации с самоуважением терапевта, – и более глубоким и длительным отказом от самопожертвования.
Дифференциальный диагноз
Мазохистические паттерны встречаются при всех типах психопатологии. (!)
Однако мазохистическая функция любого паттерна не идентична мазохизму как основе, организующей личность. Легче всего спутать с разновидностями характерологического мазохизма, которые описываются здесь, депрессивную и диссоциативную психологии.
Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
- Преимущественно депрессивный человек нуждается, помимо прочего, в том, чтобы знать, что терапевт не осудит, не отвергнет или не откажется от него и, в отличие от интернализованных обьектов, которые поддерживали депрессию, станет особенно доступным, когда он будет страдать.
- Преимущественно мазохистические личности нуждаются в том, чтобы понять: именно отстаивание своих прав, а не беспомощное страдание, вызывает тепло и принятие, и терапевт, в отличие от родителей, обращавших внимание на ребенка, только если несчастье прогрессировало, не очень-то интересуется деталями теперешних невзгод пациента.
- Если лечить депрессивную личность как мазохистическую, можно спровоцировать усиление депрессии и даже суицид, так как клиент будет чувствовать и осуждение, и то, что терапевт оставил его.
- Если лечить мазохистического человека как депрессивного, можно усилить самодеструктивность.
На практике большинство опытных терапевтов обнаруживают, что если дать антидепрессанты мазохистическому человеку (даже при наличии симптомов клинической депрессии), медикаменты произведут довольно незначительный эффект
Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной
Наиболее драматичный образец уязвимости к диссоциированному самоповреждению – это клиент с расстройством по типу множественной личности, который, меняя состояния Эго посредством самогипноза, затем вовлекается в воспроизведение ранних мучений. Исследование обычно обнаруживает существование измененной личности, идентифицирующейся с первоначальным мучителем, в состоянии которой главная личность забывается.
Если клиент действительно вспомнит о нанесении повреждения, следует осведомиться о степени ощущения деперсонализации, или отделенности от своего тела. До тех пор, пока пациент не будет иметь доступа к тому состоянию сознания, в котором был совершен самодеструктивный акт, интервенции, нацеленные на уменьшение диссоциации, должны иметь приоритет над интерпретациями мазохизма.

Краткий реферат по главе "Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности"
из книги Нэнси Мак-Вильямс. "Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе."
Tags: психоанализ
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 7 comments